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Diabète de type 2 : prise en charge initiale

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Diabète de type 2
Diabète de type 2
1
Règles hygiénodiététiques
Les mesures hygiénodiététiques et l'activité physique sont toujours nécessaires, et doivent être réévaluées à chaque étape de la stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique démontré en cas d'excès pondéral. Une activité physique modérée de 2 h 30 par semaine doit être mise en place progressivement.
2
Monothérapie
La metformine est le traitement oral de 1re intention. Ce n'est qu'en cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine que peuvent être prescrits (HAS/ANSM, janvier 2013) un sulfamide antidiabétique (voir 2e arbre), qui peut entraîner une hypoglycémie ou, en cas de crainte d'hypoglycémie, un inhibiteur des alpha-glucosidases.
3
Bithérapie
Le choix est orienté par les effets indésirables de chaque classe. Ils doivent être systématiquement dépistés. Tout patient recevant un médicament susceptible d'induire une hypoglycémie doit en être informé. Il doit être formé à en reconnaître les symptômes et à prendre le traitement nécessaire.
En 1re intention (HAS/ANSM, janvier 2013) : metformine + sulfamide hypoglycémiant. Autres possibilités : metformine + inhibiteur de l'alphaglucosidase (pas d'hypoglycémie), insulinosécréteur + inhibiteur de l'alphaglucosidase (risque d'hypoglycémie).
D'autres classes peuvent être associées : les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP4) ou gliptines, et les analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP 1) ou incrétinomimétiques. (Voir avis et synthèses d'avis de la commission de transparence des médicaments concernés, publiés par la HAS.)
La recommandation HAS-ANSM (janvier 2013) évoque la possibilité de passer rapidement à l'insuline si l'écart à l'objectif glycémique > 1 %.
4
Trithérapie
Soit metformine + sulfamide hypoglycémiant + autre médicament : inhibiteur de l'alphaglucosidase ou gliptine ou incrétinomimétique. (Voir avis de la commission de transparence des médicaments, publiés par la HAS.)
Soit ajout d'insuline (NPH ou analogue lent). La recommandation HAS-ANSM (janvier 2013) propose de régler la conduite thérapeutique en fonction de l'écart à l'objectif glycémique (± 1 %). L'insulinothérapie est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas d'atteindre l'objectif glycémique.
Soit insuline + metformine + éxénatide.
1
Règles hygiénodiététiques
Les mesures hygiénodiététiques et l'activité physique sont toujours nécessaires, et doivent être réévaluées à chaque étape de la stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique démontré en cas d'excès pondéral. Une activité physique modérée de 2 h 30 par semaine doit être mise en place progressivement.
2
Monothérapie
La metformine est le traitement oral de 1re intention. Ce n'est qu'en cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine que peuvent être prescrits (HAS/ANSM, janvier 2013) un sulfamide antidiabétique (voir 2e arbre), qui peut entraîner une hypoglycémie ou, en cas de crainte d'hypoglycémie, un inhibiteur des alpha-glucosidases.
3
Bithérapie
Le choix est orienté par les effets indésirables de chaque classe. Ils doivent être systématiquement dépistés. Tout patient recevant un médicament susceptible d'induire une hypoglycémie doit en être informé. Il doit être formé à en reconnaître les symptômes et à prendre le traitement nécessaire.
En 1re intention (HAS/ANSM, janvier 2013) : metformine + sulfamide hypoglycémiant. Autres possibilités : metformine + inhibiteur de l'alphaglucosidase (pas d'hypoglycémie), insulinosécréteur + inhibiteur de l'alphaglucosidase (risque d'hypoglycémie).
D'autres classes peuvent être associées : les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP4) ou gliptines, et les analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP 1) ou incrétinomimétiques. (Voir avis et synthèses d'avis de la commission de transparence des médicaments concernés, publiés par la HAS.)
La recommandation HAS-ANSM (janvier 2013) évoque la possibilité de passer rapidement à l'insuline si l'écart à l'objectif glycémique > 1 %.
4
Trithérapie
Soit metformine + sulfamide hypoglycémiant + autre médicament : inhibiteur de l'alphaglucosidase ou gliptine ou incrétinomimétique. (Voir avis de la commission de transparence des médicaments, publiés par la HAS.)
Soit ajout d'insuline (NPH ou analogue lent). La recommandation HAS-ANSM (janvier 2013) propose de régler la conduite thérapeutique en fonction de l'écart à l'objectif glycémique (± 1 %). L'insulinothérapie est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas d'atteindre l'objectif glycémique.
Soit insuline + metformine + éxénatide.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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