VIDAL Recos

BPCO

Prise en charge
Mise à jour : 17 Septembre 2019
Prise en charge
BPCO
BPCO
1
Sevrage tabagique
L'arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS (qui décroît progressivement tout au long de la vie).Grade A
2
Vaccinations
La vaccination antigrippale est indiquée chez les patients atteints de BPCO. Elle réduit de 50 % la mortalité par infection grippale chez les patients de plus de 65 ans.Grade A
Le vaccin antipneumococcique est recommandé chez tous les patients atteints de BPCO (voir Cas particuliers).
3
Bronchodilatateurs inhalés
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes et anticholinergiques inhalés sont le principal traitement symptomatique des BPCO.Grade A Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle et des effets indésirables.Grade C En cas de dyspnée dans les activités de la vie quotidienne ou d'exacerbations (2 par an ou plus), les recommandations préconisent les bronchodilatateurs à durée d'action longue. Parmi eux, les anticholinergiques sont privilégiés en cas d'exacerbations.
Ils ne seront poursuivis que si bénéfiques sur les symptômes.
À tous les stades, des bronchodilatateurs d'action courte doivent être prescrits pour une utilisation à la demande.
4
Corticostéroïdes inhalés
Aucun corticoïde inhalé n'a l'AMM dans la BPCO. Seules les associations fixes corticoïde + bronchodilatateur ont une AMM, plus restrictive que dans l'asthme. Elles ne sont recommandées qu'en présence d'exacerbations malgré un traitement bronchodilatateur de longue durée d'action bien conduit. Le risque de pneumonie sous corticoïde inhalé doit être pris en compte.
5
Autres prescriptions
Les antitussifs sont contre-indiqués. En cas d'insuffisance respiratoire chronique notamment hypercapnique, les médicaments susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire doivent être utilisés avec précaution et seulement s'ils sont strictement indispensables.
Les fluidifiants bronchiques ne sont pas recommandés.
6
Traitement symptomatique par voie orale
Les bêta-2 agonistes oraux ont plus d'effets indésirables : les réserver aux patients incapables d'utiliser les formes inhalées.
La théophylline LP a un rapport efficacité/tolérance inférieur à celui des bronchodilatateurs inhalés et n'est pas recommandée en traitement de 1re intention de la BPCO.
1
Sevrage tabagique
L'arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS (qui décroît progressivement tout au long de la vie).Grade A
2
Vaccinations
La vaccination antigrippale est indiquée chez les patients atteints de BPCO. Elle réduit de 50 % la mortalité par infection grippale chez les patients de plus de 65 ans.Grade A
Le vaccin antipneumococcique est recommandé chez tous les patients atteints de BPCO (voir Cas particuliers).
3
Bronchodilatateurs inhalés
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes et anticholinergiques inhalés sont le principal traitement symptomatique des BPCO.Grade A Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle et des effets indésirables.Grade C En cas de dyspnée dans les activités de la vie quotidienne ou d'exacerbations (2 par an ou plus), les recommandations préconisent les bronchodilatateurs à durée d'action longue. Parmi eux, les anticholinergiques sont privilégiés en cas d'exacerbations.
Ils ne seront poursuivis que si bénéfiques sur les symptômes.
À tous les stades, des bronchodilatateurs d'action courte doivent être prescrits pour une utilisation à la demande.
4
Corticostéroïdes inhalés
Aucun corticoïde inhalé n'a l'AMM dans la BPCO. Seules les associations fixes corticoïde + bronchodilatateur ont une AMM, plus restrictive que dans l'asthme. Elles ne sont recommandées qu'en présence d'exacerbations malgré un traitement bronchodilatateur de longue durée d'action bien conduit. Le risque de pneumonie sous corticoïde inhalé doit être pris en compte.
5
Autres prescriptions
Les antitussifs sont contre-indiqués. En cas d'insuffisance respiratoire chronique notamment hypercapnique, les médicaments susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire doivent être utilisés avec précaution et seulement s'ils sont strictement indispensables.
Les fluidifiants bronchiques ne sont pas recommandés.
6
Traitement symptomatique par voie orale
Les bêta-2 agonistes oraux ont plus d'effets indésirables : les réserver aux patients incapables d'utiliser les formes inhalées.
La théophylline LP a un rapport efficacité/tolérance inférieur à celui des bronchodilatateurs inhalés et n'est pas recommandée en traitement de 1re intention de la BPCO.
Cas particuliers
BPCO, exacerbations
Prise en charge des exacerbations
L'exacerbation est un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires (notamment la toux, l'expectoration et la dyspnée) au-delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique : soit une simple augmentation des bronchodilatateurs (dans ce cas, une durée de l'aggravation des symptômes supérieure à 24 heures est requise pour parler d'exacerbation), soit l'ajout d'un traitement supplémentaire (antibiothérapie et/ou corticothérapie orale).
La majorité des exacerbations peut être prise en charge en ambulatoire, avec une réévaluation clinique précoce pour vérifier l'efficacité du traitement.
Des bronchodilatateurs doivent être systématiquement prescritsGrade A jusqu'à l'amélioration des symptômes.
Les causes les plus fréquentes des exacerbations sont des infections virales et/ou bactériennes. Dans près d'un tiers des cas, la cause n'est pas identifiée. Une antibiothérapie est recommandée dans les stades II et III en cas de franche purulence verdâtre des crachats et dans tous les stades IV.
Les antibiotiques à utiliser varient selon le stade et l'existence ou non de facteurs de risque (VEMS < 50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique).
En l'absence de facteurs de risque, il est possible de prescrire durant 5 jours :
amoxicilline-acide clavulanique 1,5 g d'amoxicilline par jour,
ou amoxicilline 3 g par jour,
ou pristinamycine 3 g par jour,
ou macrolide.
En présence de facteurs de risque, il est recommandé de prescrire :
amoxicilline-acide clavulanique 3 g d'amoxicilline par jour,
ou céphalosporine de 3e génération (C3G),
ou fluoroquinolone de 2e génération.
Une réévaluation clinique est indispensable à la 48e heure avec, en l'absence d'amélioration, discussion d'une corticothérapie orale et/ou d'un avis spécialisé ou d'une hospitalisation.
Les critères suivants peuvent être retenus pour décider d'une hospitalisation :
signes cliniques de gravité,
dégradation rapide de l'état clinique,
absence d'amélioration avec le traitement mis en place en ambulatoire,
besoin d'oxygénothérapie,
présence de comorbidité(s) sévère(s) ou instable(s) ou multiples,
exacerbations fréquentes ou épisode récent d'évolution défavorable,
patient isolé ou inobservant.
BPCO et vaccination
La vaccination antigrippale saisonnière est recommandée chez les patients suivis pour BPCO.
La vaccination antipneumococcique est également recommandée en cas de BPCO. Le schéma vaccinal est celui retenu pour les patients à risque : vaccin conjugué VPC13, suivi 8 semaines plus tard d'un vaccin polysaccharidique VPP23. Il n'y a pas lieu de faire de rappel.
Pour les autres vaccins, les recommandations générales doivent être suivies. Lire Vaccinations.
Hypoxie chronique
Hypoxie chronique
L'oxygénothérapie au long cours est indiquée en cas d'hypoxie chronique à plusieurs reprises, à distance d'exacerbations et malgré le traitement optimal, avec PaO2 diurne au repos < 55 mmHg ou < 60 mmHg avec cœur pulmonaire chronique ou hypertension artérielle pulmonaire ou polyglobulie ou désaturations nocturnes.
La prise en charge de l'oxygénothérapie par l'assurance maladie est conditionnée à une prescription trimestrielle par le médecin via un formulaire transmis par le prestataire. Les modalités de prise en charge sont précisées dans l'arrêté du 23 février 2015 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour l'oxygénothérapie et ses forfaits associés visés au chapitre 1er du titre 1er de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale.
Évaluation
On définit, en fonction du degré d'altération du VEMS (mesuré après bronchodilatateur), 4 stades de sévérité de l'obstruction bronchique au cours de la BPCO.
StadesCaractéristiques des valeurs prédites
Stade I
Obstruction bronchique légère
VEMS/CV < 70 %
VEMS ≥ 80 %
Stade II
Obstruction bronchique modérée
VEMS/CV < 70 %
50 % ≤ VEMS < 80 %
Stade III
Obstruction bronchique sévère
VEMS/CV < 70 %
30 % ≤ VEMS < 50 %
Stade IV
Obstruction bronchique très sévère
VEMS/CV < 70 %
VEMS < 30 %
L'évaluation de la sévérité de la maladie doit aussi tenir compte des symptômes (dyspnée d'exercice évaluée par l'échelle du Medical Research Council modifiée [mMRC]), de l'état de santé global (qualité de vie), du niveau de limitation des activités (handicap), de la fréquence des exacerbations et de leur sévérité.
La mesure des volumes pulmonaires montre souvent une distension thoracique, conséquence de l'obstruction bronchique et mécanisme principal de la dyspnée.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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