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Obésité

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Surpoids et obésité
Surpoids et obésité
1
Recherche de comorbidités
Les complications peuvent être cardiovasculaires, métaboliques, ostéoarticulaires, un syndrome d'apnée du sommeil, une insuffisance respiratoire.
Les facteurs de risque associés sont HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme.
Un tour de taille élevé est un facteur de risque de diabète et de maladie cardiovasculaire, indépendamment de l'IMC.
2
Évaluation du mode de vie
Éléments de vie sociale, difficultés psychologiques éventuelles, activité physique, modalités pratiques d'alimentation (cuisine/sandwichs), évaluation des apports nutritionnels, à analyser en tenant compte de l'activité physique.
3
PsychothérapieGrade B
Un soutien psychologique peut être nécessaire d'une part pour identifier un trouble de la représentation corporelle, et d'autre part parce que le traitement implique une modification profonde des habitudes.
Une prise en charge psychiatrique doit être envisagée en cas de syndrome dépressif associé ou de troubles du comportement alimentaire.
4
Objectif thérapeutique
En cas de surpoids isolé : fixer un objectif pondéral en accord avec le patient ou, au moins, prévenir une prise de poids supplémentaire. Si le tour de taille est élevé : réduire le tour de taille et, en cas de morbidité associée : réduire poids et/ou tour de taille.
En cas d'obésité : il est recommandé de proposer une perte de poids de 5 à 15 % destinée à réduire les comorbidités.
Une perte de 5 à 10 % du poids permet une amélioration, voire une correction, des complications métaboliques.
5
Suivi médicalGrade C
Chez l'adulte : suivi régulier (toutes les 4 à 6 semaines) et prolongé, permettant d'obtenir une meilleure observance, de prévenir une reprise de poids et de rechercher périodiquement (au moins 1 fois par an) des complications : HTA, diabète, dyslipidémie.
Chez l'enfant : suivi mensuel ou trimestriel pendant 2 ans au minimum.
6
Diététique (régime alimentaire durable) et activité physique
Voir rubrique Traitements.
1
Recherche de comorbidités
Les complications peuvent être cardiovasculaires, métaboliques, ostéoarticulaires, un syndrome d'apnée du sommeil, une insuffisance respiratoire.
Les facteurs de risque associés sont HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme.
Un tour de taille élevé est un facteur de risque de diabète et de maladie cardiovasculaire, indépendamment de l'IMC.
2
Évaluation du mode de vie
Éléments de vie sociale, difficultés psychologiques éventuelles, activité physique, modalités pratiques d'alimentation (cuisine/sandwichs), évaluation des apports nutritionnels, à analyser en tenant compte de l'activité physique.
3
PsychothérapieGrade B
Un soutien psychologique peut être nécessaire d'une part pour identifier un trouble de la représentation corporelle, et d'autre part parce que le traitement implique une modification profonde des habitudes.
Une prise en charge psychiatrique doit être envisagée en cas de syndrome dépressif associé ou de troubles du comportement alimentaire.
4
Objectif thérapeutique
En cas de surpoids isolé : fixer un objectif pondéral en accord avec le patient ou, au moins, prévenir une prise de poids supplémentaire. Si le tour de taille est élevé : réduire le tour de taille et, en cas de morbidité associée : réduire poids et/ou tour de taille.
En cas d'obésité : il est recommandé de proposer une perte de poids de 5 à 15 % destinée à réduire les comorbidités.
Une perte de 5 à 10 % du poids permet une amélioration, voire une correction, des complications métaboliques.
5
Suivi médicalGrade C
Chez l'adulte : suivi régulier (toutes les 4 à 6 semaines) et prolongé, permettant d'obtenir une meilleure observance, de prévenir une reprise de poids et de rechercher périodiquement (au moins 1 fois par an) des complications : HTA, diabète, dyslipidémie.
Chez l'enfant : suivi mensuel ou trimestriel pendant 2 ans au minimum.
6
Diététique (régime alimentaire durable) et activité physique
Voir rubrique Traitements.
Cas particuliers
Enfant
Obésité de l'enfant et de l'adolescent
L'obésité infantile expose à tous les risques de l'obésité de l'adulte, mais de survenue plus précoce.
Comme pour l'adulte, chaque prise en charge est individualisée.
La courbe de corpulence doit être surveillée chez tous les enfants et adolescents, surtout s'il existe des facteurs de risque précoces. Les signes devant alerter sont : rebond d'adiposité précoce (avant l'âge de 5 ans), ascension continue ou modification de la trajectoire de la courbe d'IMC.
Il convient de rechercher des arguments évoquant une obésité secondaire ou syndromique s'intégrant dans le cadre d'une maladie génétique avec signes dysmorphiques ou malformatifs.
Le risque pour un enfant de rester obèse à l'âge adulte est de 20 à 50 % avant la puberté et de 50 à 70 % après la puberté. Le risque est plus élevé en cas d'antécédents d'obésité chez les ascendants ou de rebond pondéral précoce avant 5 ans.Grade C
L'annonce : le diagnostic doit être annoncé sans dramatiser ni culpabiliser, et en explorant les représentations qu'a l'enfant de son corps et de son poids, ainsi que celles qu'en ont ses parents.
Les objectifs : chez l'enfant et l'adolescent en surpoids ou obèse, l'objectif de la prise en charge est le ralentissement de la progression de la courbe de corpulence (et non pas forcément la perte de poids), ainsi que l'amélioration de la qualité de vie physique, mentale et sociale, et la prévention des complications.
Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé (et aucun médicament n'a d'AMM chez l'enfant).
La prise en charge, pour les enfants de moins de 6 ans, est destinée principalement aux parents ; à partir de 6 ans, l'enfant y est inclus. Cette prise en charge comprend les domaines d'intervention suivants :
Alimentation : les consignes alimentaires doivent être données avec prudence afin de ne pas induire de troubles du comportement alimentaire ou de conflits familiaux. Il n'est pas question de régime ni de restriction. Elles se basent surtout sur des recommandations de bon sens : réintroduction du petit déjeuner, suppression de la collation matinale, conseils d'achats alimentaires, ne pas remplir l'assiette comme pour un adulte (servir dans une assiette plus petite), ne pas servir ou se servir 2 fois.
Activité physique : elle doit être augmentée (cumuler plus de 60 minutes par jour d'activité modérée à intense), et les loisirs sédentaires réduits (télévision ou jeux vidéo).
Sommeil : la durée et la qualité du sommeil doivent être évaluées. Des conseils sont délivrés si la durée du sommeil est trop courte (Lire Insomnie de l'enfant.). En cas de symptômes évocateurs d'apnées du sommeil, la prise en charge de l'enfant doit être confiée à une équipe spécialisée.
Accompagnement psychologique (évaluation et renforcement de la motivation, etc.) : en cas de souffrance psychique, de troubles du comportement alimentaire ou de présence de facteurs de stress familiaux ou sociaux, l'orientation vers un pédopsychiatre ou un psychologue est recommandée.
Un suivi mensuel est recommandé pendant au moins 6 mois. Un avis spécialisé est indispensable en cas d'échec au bout de 6 mois de suivi pour les enfants obèses, avec une prise en charge pluridisciplinaire. L'indication d'un séjour thérapeutique en établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR) peut être recommandée par un médecin ou une équipe spécialisée. Le suivi de l'enfant comporte 3 niveaux :
prise en charge de proximité par le médecin habituel ;
prise en charge multidisciplinaire faisant appel à des professionnels spécialisés, les soins étant coordonnés par le médecin habituel ;
prise en charge multidisciplinaire, organisée à l'échelle régionale, faisant appel à des professionnels spécialisés, les soins étant coordonnés par un médecin et une équipe spécialisés (37 centres existent en France).
La chirurgie de l'obésité : la HAS ne recommande pas d'envisager une chirurgie de l'obésité chez les mineurs de moins de 13 ans. En revanche, chez l'adolescent, la chirurgie bariatrique peut être envisagée après l'échec d'une prise en charge pluriprofessionnelle suivie et adaptée, et si l'adolescent rempli les 4 critères suivants :
âge ≥ 15 ans ;
âge osseux ≥ 13 ans chez les filles et ≥ 15 ans chez les garçons et développement pubertaire de stade IV sur l'échelle de Tanner ;
IMC > 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité sévère ou > 40 kg/m2 avec une altération majeure de la qualité de vie ;
maturité psychologique assurant une compréhension des risques d'une telle chirurgie et de la nécessité d'un engagement à vie dans des changements diététiques et de mode de vie avec des mesures thérapeutiques et un suivi médical régulier.
Cette chirurgie n'est pas envisageable chez les enfants préadolescents, c'est-à-dire avant l'âge de 13 ans. Elle ne peut pas être non plus une option pour les adolescents présentant des troubles psychiatriques décompensés ou non pris en charge, pour ceux qui sont atteints d'une obésité syndromique avec retard mental sévère, pour les adolescentes enceintes ou allaitant, ni pour celles qui planifient une grossesse dans les 2 ans.
Contraception
Obésité et contraception
La question d'une éventuelle contraception doit être abordée : en effet, même si l'anovulation est fréquente, le risque de grossesse existe ; d'autre part, en raison des risques associés à l'obésité au cours de la grossesse (HTA, diabète), une planification de la grossesse avec réduction de l'IMC et dépistage des complications est souhaitable.
Un IMC > 30 est un facteur de risque de thrombose vasculaire lors de la prise d'un contraceptif oral à base d'éthinylestradiol, quelle que soit la dose. L'HTA constitue également une contre-indication absolue à la prise de contraceptifs oraux contenant de l'éthinylestradiol.
Chez la multipare, le dispositif intra-utérin (DIU) constitue la contraception de 1re intention.
Chez la nullipare, l'implant progestatif retard (en tenant compte d'une durée d'action réduite), le DIU ou les progestatifs microdosés par voie orale sont des méthodes efficaces de contraception.
Obésité et femme en âge de procréer/grossesse
Pour les femmes obèses ayant un désir de grossesse, il est recommandé d'encourager la perte de poids (mesures alimentaires et activité physique) en informant sur les bénéfices pour leur fécondité, leur santé et celle de l'enfant à naître.Grade B Les femmes devraient être incitées à présenter, avant la grossesse, un IMC < 30 et, idéalement, < 25. Celles ayant un IMC ≥ 30 doivent être encouragées à réduire leur poids avant d'être enceintes, en leur expliquant qu'une réduction de 5 à 10 % du poids a un effet bénéfique significatif sur leur santé et augmente les chances de grossesse.
Durant la grossesse, le médecin doit expliquer aux femmes que les besoins caloriques changent peu durant les 6 premiers mois de grossesse et augmentent modestement dans les 3 derniers mois. La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 7 kg pour les femmes ayant un IMC > 30.
L'activité physique est compatible avec la grossesse et permet de limiter le risque de diabète gestationnel.
Obésité et surpoids de la personne âgée
Rappelons qu'au-delà de 75 ans, une perte pondérale est déconseillée, en raison du risque de dénutrition protéino-énergétique.
Le surpoids est associé à une augmentation de la durée de vie dans de nombreuses pathologies.
Des conseils d'activité physique adaptés à l'âge doivent être donnés.
Prérequis à la prise en charge
Qu'il s'agisse d'adultes ou d'enfants, la prise en charge personnalisée, essentielle, doit tenir compte de multiples paramètres qu'il convient de préciser avant de définir un projet thérapeutique avec le patient.
Mesurer les données anthropométriques et évaluer les antécédents : taille, tour de taille, poids initial, poids de naissance chez l'enfant, antécédents personnels et familiaux, recherche d'une prédisposition génétique, antécédents gynécologiques : grossesses, ménopause, fertilité.
Évaluer les difficultés socio-économiques et le cadre de vie.
Retracer l'histoire personnelle de l'obésité : antécédents d'obésité dans l'enfance (les courbes d'IMC dans l'enfance sont utiles), recherche d'antécédents de négligence ou abus physiques ou sexuels dans l'enfance ou l'adolescence, recherche de facteurs favorisants de la prise de poids :
traitements, grossesses, sevrage du tabac ;
troubles anxio-dépressifs et vulnérabilité psychologique et sociale ;
facteurs professionnels ;
troubles du sommeil.
Interroger sur les habitudes alimentaires : erreurs alimentaires majeures, troubles du comportement alimentaire, consommation d'alcool.
Chez l'enfant : évaluer l'attitude de l'entourage par rapport à l'alimentation.
Évaluer l'activité physique habituelle.
Rechercher des arguments évoquant une obésité secondaire ou une obésité syndromique dans le cadre d'une pathologie génétique avec signes dysmorphiques ou malformatifs.
Évaluer les complications de l'excès de poids :
complications somatiques : cardiovasculaires, respiratoires, relatives au sommeil, cutanées, veineuses, gynécologiques, articulaires et musculaires ;
complications orthopédiques spécifiques chez l'enfant (épiphysiolyse de la tête fémorale par exemple) ;
complications psychologiques ou psychopathologiques (notamment chez l'enfant) : troubles du comportement, addictions, troubles anxiodépressifs, etc. ;
complications sociales chez l'adulte : difficulté à l'embauche, discrimination, stigmatisation, isolement, etc.
Faire pratiquer un examen biologique :
chez les adultes avec surpoids ou obésité : exploration d'une anomalie lipidique. Chez les personnes de plus de 45 ans en surpoids : glycémie à jeun.
chez les enfants avec surpoids et antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie ou en cas d'obésité : exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, transaminases.
Définition du projet thérapeutique
Chez l'adulte : Bien entendu, les complications de l'obésité et les facteurs de risque cardiovasculaires associés doivent être pris en charge (toute douleur articulaire ou thoracique doit faire l'objet d'une investigation avant une prescription d'activité physique).
Les objectifs thérapeutiques généraux ne peuvent être fixés qu'en fonction des demandes du patient :
qu'attend-il de sa perte de poids ?
qu'est-il prêt à modifier ?
comment répondre à ses attentes ?
Les objectifs du projet thérapeutique doivent être réalistes, en accord avec les moyens envisagés et le contexte psychologique.
Suivi du patient
Le médecin et le patient doivent prendre conscience que la démarche de soins de cette maladie chronique sera prolongée, qu'elle comportera peut-être des aléas, mais que seule une prise en charge durable peut être efficace.
La prise en charge doit comporter :
des conseils de réorganisation du mode de vie, et éventuellement des horaires des repas ;
des conseils psychologiques (éventuellement avec l'aide de spécialistes) ;
des conseils d'activité physique ;
des conseils nutritionnels.
Bien entendu, cette prise en charge est centrée sur le patient et c'est lui qui doit accepter, en fonction de son vécu et de son passé, cette réorganisation et ce nouveau projet de vie.
Lors du suivi, une analyse des difficultés rencontrées est essentielle.
L'arrêt des mesures thérapeutiques, le relâchement ou l'échappement exposent à la rechute, c'est-à-dire à la restauration du poids antérieur ou au rebond.
Des résistances psychologiques, une inefficacité métabolique sont possibles et doivent faire discuter d'un changement de projet.
Les mois suivants, le projet et les objectifs doivent être réévalués. Stabiliser le poids est déjà un objectif intéressant chez des patients en situation d'échec thérapeutique.
En cas d'échec, au bout de 6 mois à un an, la démarche thérapeutique doit être réévaluée.
Quand demander l'avis d'un spécialiste ?
Chez l'adulte, en cas d'échec, au bout de 6 mois à un an, le médecin peut faire appel à divers spécialistes (psychologue, diététicien, kinésithérapeute ou spécialiste de l'activité physique, spécialiste de l'obésité, chirurgien, etc.) en accord avec le patient, tout en continuant à le suivre.
Chez l'enfant, il est recommandé de prendre un avis spécialisé en cas de suspicion de :
obésité de cause endocrinienne,
obésité syndromique,
obésité compliquée,
ou en cas d'obésité d'évolution très rapide (pour rechercher une cause organique ou un facteur de stress).
Vers une nouvelle prise en charge
Durant de nombreuses années, la prise en charge de l'obésité était médicale et psychologique. Mais l'« épidémie » s'étend dans tous les pays, qu'ils soient développés ou en voie de développement. Les régimes diététiques proposés, multiples, montrent le plus souvent leur inefficacité du fait des reprises de poids. Les médicaments s'avèrent très peu utiles. Il est rare qu'une psychothérapie permette de résoudre un conflit cause d'obésité.
Dès lors, la prise en charge de l'avenir devrait être centrée sur la prévention et le traitement réellement efficace : la chirurgie de l'obésité ou chirurgie bariatrique.
La prévention nécessite une organisation sociale et médicale qui permette la surveillance, le conseil, le contrôle de l'alimentation chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte (voir par exemple : « Obesity : Guidance on the Prevention of Overweight and Obesity in Adults and Children » NICE Clinical guideline, n° 43 mis à jour en 2015). Une telle démarche implique les crèches, les écoles, les associations sportives, les cantines, les associations professionnelles, etc., et bien entendu les médecins et divers personnels de santé.
La prise en charge chirurgicale nécessite la création de nombreuses unités associant chirurgiens, médecins, psychothérapeutes, nutritionnistes, etc. Il est possible que l'on conseille d'adresser sans trop tarder les patients souffrant d'une forte obésité à de telles unités.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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