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Paludisme : prophylaxie

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Paludisme prophylaxie
Paludisme prophylaxie
1
Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage, et en fonction de la (des) destination(s), au BEH 2018, tableaux pp. 28 à 39, dans lesquels sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour près de 70 des 174 pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités), à l'exception de la Grèce ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf) ou à P. vivax (Pv).
2
Choix et modalités de la prophylaxie
Elle est listée pour chacun des 104 pays où elle peut être indiquée et présentée en :
A/P = association atovaquone + proguanil,
C/P = association chloroquine + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine,
C = chloroquine.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance. Ils doivent être pris au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), la chimioprophylaxie permet d'obtenir une concentration sanguine efficace dès le contact avec l'agent pathogène. La poursuite du traitement après le retour (1 à 4 semaines selon les cas) permet de couvrir la période d'épuisement des cycles parasitaires intrahépatiques, susceptibles de laisser s'échapper des parasites vers les hématies.
Dans tous les cas une « Protection individuelle antivectorielle » est indispensable.
1
Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage, et en fonction de la (des) destination(s), au BEH 2018, tableaux pp. 28 à 39, dans lesquels sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour près de 70 des 174 pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités), à l'exception de la Grèce ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf) ou à P. vivax (Pv).
2
Choix et modalités de la prophylaxie
Elle est listée pour chacun des 104 pays où elle peut être indiquée et présentée en :
A/P = association atovaquone + proguanil,
C/P = association chloroquine + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine,
C = chloroquine.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance. Ils doivent être pris au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), la chimioprophylaxie permet d'obtenir une concentration sanguine efficace dès le contact avec l'agent pathogène. La poursuite du traitement après le retour (1 à 4 semaines selon les cas) permet de couvrir la période d'épuisement des cycles parasitaires intrahépatiques, susceptibles de laisser s'échapper des parasites vers les hématies.
Dans tous les cas une « Protection individuelle antivectorielle » est indispensable.
Cas particuliers
Enfant
Paludisme, prophylaxie chez l'enfant
La lutte contre les piqûres de moustiques est prioritaire la nuit (berceau et lit sous moustiquaire imprégnée d'insecticide). Aucun répulsif n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préfèrera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédents convulsifs.
La chimoprophylaxie suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant :
Chloroquine : 1,7 mg/kg par jour, soit : < 10 kg : 25 mg un jour sur 2 ; ≥ 10 à 16 kg : 25 mg par jour ; ≥ 16 à 33 kg : 50 mg par jour ; ≥ 33 à 45 kg : 75 mg par jour ; ≥ 45 kg : 100 mg par jour.
Proguanil (uniquement en association avec la chloroquine) : 3 mg/kg par jour, à partir de l'âge de 1 an, soit : de 9 à 16,5 kg : 50 mg par jour ; ≥ 17 à 33 kg : 100 mg par jour ; ≥ 33,5 à 45 kg : 150 mg par jour ; enfant > 12 ans : 200 mg par jour.
Méfloquine : 5 mg/kg par semaine (comprimé quadrisécable dosé à 250 mg) ; de 5 à < 15 kg : ⅛ de comprimé par semaine (hors AMM) ; de 15 à 19 kg : ¼ de comprimé par semaine ; > 19 à 30 kg : ½ comprimé par semaine ; > 30 à 45 kg : ¾ de comprimé par semaine ; > 45 kg : 1 comprimé par semaine.
Doxycycline, à partir de l'âge de 8 ans : < 40 kg : 50 mg par jour ; ≥ 40 kg : 100 mg par jour.
Des associations fixes atovaquone/proguanil sont disponibles : dosage à 62,5 mg/25 mg : ½ comprimé par jour pour les enfants de 5 à 7 kg (hors AMM), ¾ de comprimé par jour pour les enfants de 7 à 11 kg (hors AMM), 1 comprimé par jour pour les enfants de 11 à 21 kg, 2 comprimés par jour les enfants de 21 à 31 kg, 3 comprimés par jour pour les enfants de 31 à 40 kg. Dosage à 250 mg/100 mg : 1 comprimé par jour pour les enfants de plus de 40 kg.
L'association fixe proguanil/chloroquine (SAVARINE) : ne dispose pas d'une présentation adaptée à l'enfant, mais peut être utilisée chez l'adolescent de 15 ans et plus pesant au moins 50 kg.
Grossesse
Paludisme, prophylaxie et femme en âge de procréer/grossesse
L'accès palustre étant une cause identifiée d'avortement, la prévention du paludisme est indispensable : les règles de protection contre les moustiques (surtout la nuit) doivent être appliquées scrupuleusement, en respectant les doses conseillées de répulsifs. Dans les zones de multirésistances, le voyage est déconseillé.
La chloroquine (seule ou associée au proguanil) ne doit pas être utilisée pendant la grossesse, sauf en l'absence d'alternatives thérapeutiques plus sûres et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à 8 mois après son arrêt (potentiel génotoxique et chez l'animal, risque de mort fœtale et de malformation oculaire).
La prescription de l'association fixe atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg ne doit être envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère est supérieur au risque potentiel pour le fœtus, notamment si le déplacement en zone de chloroquinorésistance ou de multirésistance est inévitable. La posologie est de 1 comprimé par jour à débuter la veille ou le jour du départ, puis pendant le séjour, à poursuivre 1  semaine après le retour.
Dans les zones de multirésistances, le voyage est déconseillé. Si le déplacement est indispensable, une prophylaxie par méfloquine est envisageable : 1 comprimé à 250 mg par semaine en débutant 10 jours avant le départ, pendant le séjour puis pendant 3 semaines après le retour.
La doxycycline est déconseillée au cours du 1er trimestre et contre-indiquée à partir du 2e trimestre.
Sujet âgé
Paludisme, prophylaxie chez la personne âgée
Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la chimioprophylaxie antipaludique et un éventuel traitement de fond (HTA, cardiopathie, diabète, etc.). Aucune adaptation posologique particulière n'est nécessaire chez le sujet âgé.
Populations particulières et longs séjours
Pour les expatriés non immuns séjournant plus de 3 mois : une chimioprophylaxie est recommandée pendant les 3 à 6 premiers mois, éventuellement poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque. L'expatrié doit être également informé des modalités de prise d'un traitement présomptif en cas d'accès fébrile.
Courts séjours en zone de faible risque et séjours itératifs de courtes durées
Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection antimoustiques.
Pour des séjours itératifs de courte durée, une chimioprophylaxie antipaludique prolongée est inappropriée. La prescription d'un traitement présomptif (éventuellement par le médecin du travail) est envisageable chez ces personnes, qui doivent être informées des risques de paludisme.
Variabilité des niveaux de transmission selon les régions des pays
Il n'y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, du reste de l'Asie (excepté en Inde) et d'Amérique du Sud (excepté en Amazonie). Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d'altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
Traitement présomptif
Le traitement présomptif éventuel d'une suspicion d'accès palustre doit être exceptionnel. Il est prévu à l'avance par le médecin, qui rédige une ordonnance à cet effet.
L'utilisation de ce traitement antipaludique présomptif sans avis médical au moment de la poussée fébrile n'est envisageable que si toute prise en charge médicale est impossible dans un délai de 12 heures. Les molécules utilisables pour ce traitement de réserve sont les associations atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, ou dihydroartémisinine-pipéraquine (arténimol-pipéraquine) en tenant compte pour cette dernière association du risque d'allongement de l'espace QT sous traitement. Lire Paludisme : traitement.
Traitements curatifs antipaludiques présomptifs envisageables chez l'adulte
Atovaquone-proguanil
4 comprimés à 250 mg/100 mg en 1 prise par jour, pendant 3 jours à partir de 40 kgAu cours d'un repas ou avec une boisson lactée
Artéméther-luméfantrine
4 comprimés à 20 mg/120 mg en 1 prise
à H0, H8, H24, H36, H48 et H60, à partir de 35 kg
Au cours d'un repas ou avec une boisson lactée
À éviter chez la femme enceinte au premier trimestre
Pipéraquine-arténimol (dihydroartémisinine)
de 36 à < 75 kg, 3 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
de 75 à 100 kg, 4 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
Prise à jeun, à distance des repas
Ne pas utiliser pendant la grossesse si d'autres antipaludiques efficaces et adaptés sont disponibles
Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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