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Paludisme : prophylaxie

Prise en charge
Mise à jour : 19 Octobre 2021
Prise en charge
Paludisme prophylaxie
Paludisme prophylaxie
1
Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage, et en fonction de la (des) destination(s), au BEH 2021, tableau n°9, pages 43 à 55, dans lequel sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour 81 des 179 pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités), à l'exception de la Grèce ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf), P. vivax (Pv) ou P. knowlesi (Pk).
2
Choix et modalités de la prophylaxie
Elle est listée pour chacun des 95 pays où elle peut être indiquée et présentée en :
A/P = association atovaquone + proguanil,
C/P = association chloroquine + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine,
C = chloroquine.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance. Ils doivent être pris au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), la chimioprophylaxie permet d'obtenir une concentration sanguine efficace dès le contact avec l'agent pathogène. La poursuite du traitement après le retour (1 à 4 semaines selon les cas) permet de couvrir la période d'épuisement des cycles parasitaires intrahépatiques, susceptibles de laisser s'échapper des parasites vers les hématies.
Dans tous les cas, une «protection individuelle antivectorielle » est indispensable.
Consulter le tableau 8, « Médicaments utilisables pour la chimioprophylaxie du paludisme chez l'enfant et chez l'adulte » à la page 40 du BEH 2021.
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Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage, et en fonction de la (des) destination(s), au BEH 2021, tableau n°9, pages 43 à 55, dans lequel sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour 81 des 179 pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités), à l'exception de la Grèce ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf), P. vivax (Pv) ou P. knowlesi (Pk).
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Choix et modalités de la prophylaxie
Elle est listée pour chacun des 95 pays où elle peut être indiquée et présentée en :
A/P = association atovaquone + proguanil,
C/P = association chloroquine + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine,
C = chloroquine.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance. Ils doivent être pris au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), la chimioprophylaxie permet d'obtenir une concentration sanguine efficace dès le contact avec l'agent pathogène. La poursuite du traitement après le retour (1 à 4 semaines selon les cas) permet de couvrir la période d'épuisement des cycles parasitaires intrahépatiques, susceptibles de laisser s'échapper des parasites vers les hématies.
Dans tous les cas, une «protection individuelle antivectorielle » est indispensable.
Consulter le tableau 8, « Médicaments utilisables pour la chimioprophylaxie du paludisme chez l'enfant et chez l'adulte » à la page 40 du BEH 2021.
Cas particuliers
Prévention secondaire des accès de reviviscence des autres espèces plasmodiales P. vivax et P. ovale
P. vivax (Asie, Amérique, Afrique de l'Est) et P. ovale (Afrique de l'Ouest) sont responsables d'accès palustres. Les antipaludiques utilisés en France en chimioprophylaxie préviennent imparfaitement les accès primaires et ne préviennent pas les accès de reviviscence liés aux formes quiescentes de ces espèces plasmodiales. Ces formes peuvent toutefois bénéficier d'une prévention des récidives permettant de limiter le risque d'accès de reviviscence.
La prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale repose sur l'utilisation de l'une des deux molécules de la classe des amino-8-quinoléines permettant l'éradication du parasite : la primaquine et la tafénoquine qui sont efficaces sur les formes hypnozoïtes (fraction hépatique et dormante des parasites). En France, la primaquine est la seule molécule disponible. Sa prescription est recommandée dès le premier accès à P. vivax ou P. ovale, et consiste en un traitement de 14 jours dans les suites immédiates du traitement de l'accès (3 jours). Une Autorisation temporaire d'utilisation (ATU) de cohorte pour la primaquine 15 mg, comprimé est en cours depuis juin 2020 chez l'adulte dans cette indication.
De rares cas de résistance de P. vivax à la chloroquine ont été signalés dans quelques pays d'Asie et d'Océanie.
P. malariae est plus rarement en cause. L'accès survient parfois plusieurs années après le séjour, mais l'évolution de l'infection est bénigne.
P. knowlesi, parasite habituel du singe, est signalé chez l'homme depuis 2004. Il est endémique dans des zones forestières d'Asie (voir BEH 2021, page 38). Il n'y a pas eu de cas observé en France en 2020.
Enfant
Paludisme, prophylaxie chez l'enfant
Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, on peut être amené à déconseiller certains voyages. En tout cas, une consultation spécialisée est indispensable.
La lutte contre les piqûres de moustiques est prioritaire la nuit (berceau et lit sous moustiquaire imprégnée d'insecticide). Aucun répulsif n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préfèrera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédents convulsifs.
La chimioprophylaxie suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant. L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention (BEH, 2021). L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale. Elle est débutée la veille du départ et poursuivie 1 semaine après avoir quitté la zone de transmission du paludisme. La doxycycline est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans. Elle est débutée la veille du départ et poursuivie 4 semaines après avoir quitté la zone de transmission du paludisme. Une protection solaire adaptée est particulièrement nécessaire.
Les autres médicaments sont peu utilisés : la chloroquine dispose d'une AMM, d'une forme galénique adaptée et d'une posologie pédiatriques, mais elle est réservée aux rares zones sans résistance (Amérique tropicale, Caraïbes). Son association au proguanil n'est plus recommandée en raison de son efficacité limitée. La méfloquine a une posologie pédiatrique à partir de 15 kg, mais pas de forme galénique adaptée (comprimé quadrisécable dosé à 250 mg). La fréquence des effets secondaires et ses contraintes de prises (débutée 10 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines après le départ de la zone de transmission du paludisme) justifient de ne l'envisager qu'en dernière intention.
Grossesse
Paludisme, prophylaxie et femme en âge de procréer/grossesse et allaitement
L'accès palustre étant une cause identifiée d'avortement, la prévention du paludisme est indispensable : les règles de protection contre les moustiques (surtout la nuit) doivent être appliquées scrupuleusement, en respectant les doses conseillées de répulsifs. Dans les zones de multirésistances, le voyage est déconseillé.
La chloroquine (seule ou associée au proguanil) ne doit pas être utilisée pendant la grossesse ou pendant l'allaitement, sauf en l'absence d'alternatives thérapeutiques plus sûres et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à 8 mois après son arrêt (potentiel génotoxique et chez l'animal, risque de mort fœtale et de malformation oculaire).
La prescription de l'association fixe atovaquone 250 mg/proguanil 100 mg ne doit être envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère est supérieur au risque potentiel pour le fœtus, notamment si le déplacement en zone de chloroquinorésistance ou de multirésistance est inévitable. La posologie est de 1 comprimé par jour à débuter la veille ou le jour du départ, puis pendant le séjour, à poursuivre 1  semaine après le retour.
L'atovaquone-proguanil est le traitement recommandé en 1re intention pendant l'allaitement si l'enfant allaité pèse au moins 5 kg.
Dans les zones de multirésistances, le voyage est déconseillé. Si le déplacement est indispensable, une prophylaxie par méfloquine est envisageable : 1 comprimé à 250 mg par semaine en débutant 10 jours avant le départ, pendant le séjour puis pendant 3 semaines après le retour.
La doxycycline est déconseillée au cours du 1er trimestre et contre-indiquée à partir du 2e trimestre, en raison du risque de coloration des dents de lait de l'enfant.
Sujet âgé
Paludisme, prophylaxie chez la personne âgée
Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la chimioprophylaxie antipaludique et un éventuel traitement de fond (anticoagulant, HTA, cardiopathie, diabète, etc.). Aucune adaptation posologique particulière n'est nécessaire chez le sujet âgé.
Populations particulières et longs séjours
Pour les expatriés non immuns séjournant plus de 3 mois : une chimioprophylaxie est recommandée pendant les 3 à 6 premiers mois, éventuellement poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque. L'expatrié doit être également informé des modalités de prise d'un traitement présomptif en cas d'accès fébrile et de la possibilité de survenue d'un accès de paludisme lors des retours de zone d'endémie, surtout pendant les deux premiers mois.
Courts séjours en zone de faible risque et séjours itératifs de courtes durées
Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection antimoustiques.
Pour des séjours itératifs de courte durée, souvent liés à un contexte professionnel, une chimioprophylaxie antipaludique prolongée est inappropriée. La prescription d'un traitement présomptif (éventuellement par le médecin du travail) est envisageable chez ces personnes, qui doivent être informées des risques de paludisme.
Variabilité des niveaux de transmission selon les régions des pays
Il n'y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, de l'Asie (excepté en Inde) et d'Amérique du Sud (excepté en Amazonie). Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d'altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
Traitement présomptif
Le traitement présomptif (dit traitement de réserve) d'une suspicion d'accès palustre doit être exceptionnel. Il est prévu à l'avance par le médecin, qui rédige une ordonnance à cet effet.
L'utilisation de ce traitement antipaludique présomptif sans avis médical au moment de la poussée fébrile n'est envisageable que si toute prise en charge médicale est impossible dans un délai de 12 heures. Les tests de diagnostic rapide du paludisme ont une sensibilité élevée, mais ils ne sont pas recommandés pour l'autodiagnostic. Un traitement présomptif ne doit pas être utilisé après le retour en France. Les molécules à privilégier pour ce traitement de réserve (différentes de celles utilisées en chimioprophylaxie) sont les combinaisons à base de dérivés de l'artémisine : artéméther-luméfantrine ou dihydroartémisinine-pipéraquine (arténimol-pipéraquine), en tenant compte pour cette dernière association du risque d'allongement de l'espace QT sous traitement, plutôt que l'association atovaquone-proguanil (BEH 2021, tableau 10, page 57). Une information concernant ces médicaments est disponible dans la Reco Paludisme : traitement. Lire Paludisme : traitement.
Traitements curatifs antipaludiques présomptifs envisageables chez l'adulte
Artéméther-luméfantrine
4 comprimés à 20 mg/120 mg en 1 prise
à H0, H8, H24, H36, H48 et H60, à partir de 35 kg
Au cours d'un repas ou avec une boisson lactée
À éviter chez la femme enceinte au premier trimestre
Pipéraquine-arténimol (dihydroartémisinine)
de 36 à < 75 kg, 3 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
de 75 à 100 kg, 4 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
Prise à jeun, à distance des repas
Ne pas utiliser pendant la grossesse si d'autres antipaludiques efficaces et adaptés sont disponibles
Atovaquone-proguanil
4 comprimés à 250 mg/100 mg en 1 prise par jour, pendant 3 jours à partir de 40 kgAu cours d'un repas ou avec une boisson lactée
Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.
Le paludisme au temps de la COVID-19
Ces deux infections ont des tableaux cliniques similaires (fièvre, frissons, fatigue, arthro-myalgies, signes digestifs, voire signes respiratoires) et la clinique seule ne permet pas de distinguer formellement ces deux diagnostics d'autant que des co-infections ont été documentées.
Il est essentiel de renforcer la prévention du voyageur vis-à-vis de la COVID-19 et du paludisme en cas de départ en zone d'endémie :
rappelant aux professionnels de santé l'importance d'évoquer systématiquement un paludisme en cas de fièvre survenant dans les 2 mois suivant le retour de zone endémique ;
recommandant aux voyageurs de consulter au Service d'accueil des urgences d'hôpitaux en cas de fièvre au retour de zone d'endémie palustre ;
suggérant aux biologistes de rechercher un paludisme en cas de thrombopénie sans étiologie connue.
Mise en garde
L'utilisation de la plante entière Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de gélules, dans la prévention ou le traitement du paludisme, fait l'objet d'une promotion croissante en France et en Afrique, relayée par des associations et des médias. L'usage détourné de compléments alimentaires à base d'artémisinine ou de phytothérapie à base de plantes sèches d'Artemisia annua comme prophylaxie antipaludique est en augmentation croissante chez les voyageurs. Ceux-ci croyant être sous une prophylaxie efficace sont à risque d'un retard de prise en charge et de paludisme grave.
Ces produits de phytothérapie n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et même de leur innocuité.
Ils sont déconseillés par l'OMS depuis 2012. L'ANSM est intervenue à deux reprises, en 2015 et 2017, pour interdire la vente de produits à base d'Artemisia proposés sur internet ou par l'intermédiaire d'associations. L'Académie nationale de médecine, dans un communiqué du 19 février 2019, met également en garde contre l'utilisation de cette phytothérapie.
L'utilisation de la plante entière Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de gélules dans la prévention ou le traitement du paludisme n'est pas autorisée.
Il est important d'informer systématiquement les voyageurs sur les risques encourus lors de l'utilisation de ces produits pour la prévention ou le traitement du paludisme qui les expose à une perte de chance.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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