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    Polyarthrite rhumatoïde

    Prise en charge
    Mise à jour : 21 Février 2023
    Sommaire
    Prise en charge
    Polyarthrite rhumatoïde
    Polyarthrite rhumatoïde
    1
    Bilan initial
    Un avis rhumatologique est nécessaire pour diagnostiquer la maladie, en préciser l'activité, l'extension des lésions et instaurer un traitement de fond. Le choix du traitement doit prendre en compte l'activité, la sévérité de la PR et le terrain.Grade A La sévérité de la PR est définie par le handicap (ex. échelle spécifique HAQ, voir rubrique Évaluation) et/ou des lésions structurales à l'imagerie et/ou des manifestations systémiques.
    2
    Information du patient
    Elle influe sur l'adhésion du patient au traitement.AE Une demande d'exonération du ticket modérateur peut être effectuée dès que les critères d'admission en ALD sont confirmés par le spécialiste en rhumatologie.AE
    3
    Traitements d'action immédiateAE
    AINS employés en 1re intention. Si échec ou contre-indication : prednisone, à posologie minimale efficace (0,15 mg/kg par jour sans dépasser 10 mg par jour) et pour la durée minimale utile, dans l'attente de l'effet du traitement de fond. Des antalgiques sont parfois nécessaires.
    4
    Traitements de fond systématiques
    Leur prescription précoce est indispensable, conditionnant l'évolution à long terme de la PR (prévention des destructions articulaires).Grade A Le méthotrexate est le médicament de fond de 1re intention.Grade B En cas de contre-indication : léflunomide ou sulfasalazine.AE Les PR actives sévères (voir rubrique Évaluation) peuvent justifier d'emblée une association de médicaments de fond classiques : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine, ou méthotrexate +  anti-TNF (d'après les recommandations internationales, mais en contradiction avec la HAS dans l'avis de la Commission de la Transparence des anti-TNF, 2016).
    5
    Évaluation de l'efficacité du traitement
    Elle doit être évaluée sur des indices d'activité clinicobiologique (ex. DAS 28), des échelles d'incapacité fonctionnelle (ex. HAQ) et des scores radiologiques (ex. Sharp).Grade A
    6
    Rémission
    Elle est définie par une rémission clinique (peu d'articulations inflammatoires, peu de douleur, peu de raideur matinale donc qualité de vie satisfaisante, soit un DAS28 < 3,2) et biologique (VS et CRP).
    Elle est généralement obtenue au prix de la poursuite d'un AINS ou de prednisone à faible dose (< 0,1 mg/kg par jour). En cas de rémission, le traitement de fond peut être adapté mais ne doit pas être interrompu brutalement.Grade B
    Une modification du traitement de fond doit être envisagée en cas de corticodépendance (impossibilité de diminuer la dose de prednisone en deçà de 0,1 mg/kg par jour sans provoquer une réactivation de la PR, malgré l'emploi des médicaments de fond à leur posologie maximale autorisée ou tolérée).AE
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    Bilan initial
    Un avis rhumatologique est nécessaire pour diagnostiquer la maladie, en préciser l'activité, l'extension des lésions et instaurer un traitement de fond. Le choix du traitement doit prendre en compte l'activité, la sévérité de la PR et le terrain.Grade A La sévérité de la PR est définie par le handicap (ex. échelle spécifique HAQ, voir rubrique Évaluation) et/ou des lésions structurales à l'imagerie et/ou des manifestations systémiques.
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    Information du patient
    Elle influe sur l'adhésion du patient au traitement.AE Une demande d'exonération du ticket modérateur peut être effectuée dès que les critères d'admission en ALD sont confirmés par le spécialiste en rhumatologie.AE
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    Traitements d'action immédiateAE
    AINS employés en 1re intention. Si échec ou contre-indication : prednisone, à posologie minimale efficace (0,15 mg/kg par jour sans dépasser 10 mg par jour) et pour la durée minimale utile, dans l'attente de l'effet du traitement de fond. Des antalgiques sont parfois nécessaires.
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    Traitements de fond systématiques
    Leur prescription précoce est indispensable, conditionnant l'évolution à long terme de la PR (prévention des destructions articulaires).Grade A Le méthotrexate est le médicament de fond de 1re intention.Grade B En cas de contre-indication : léflunomide ou sulfasalazine.AE Les PR actives sévères (voir rubrique Évaluation) peuvent justifier d'emblée une association de médicaments de fond classiques : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine, ou méthotrexate +  anti-TNF (d'après les recommandations internationales, mais en contradiction avec la HAS dans l'avis de la Commission de la Transparence des anti-TNF, 2016).
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    Évaluation de l'efficacité du traitement
    Elle doit être évaluée sur des indices d'activité clinicobiologique (ex. DAS 28), des échelles d'incapacité fonctionnelle (ex. HAQ) et des scores radiologiques (ex. Sharp).Grade A
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    Rémission
    Elle est définie par une rémission clinique (peu d'articulations inflammatoires, peu de douleur, peu de raideur matinale donc qualité de vie satisfaisante, soit un DAS28 < 3,2) et biologique (VS et CRP).
    Elle est généralement obtenue au prix de la poursuite d'un AINS ou de prednisone à faible dose (< 0,1 mg/kg par jour). En cas de rémission, le traitement de fond peut être adapté mais ne doit pas être interrompu brutalement.Grade B
    Une modification du traitement de fond doit être envisagée en cas de corticodépendance (impossibilité de diminuer la dose de prednisone en deçà de 0,1 mg/kg par jour sans provoquer une réactivation de la PR, malgré l'emploi des médicaments de fond à leur posologie maximale autorisée ou tolérée).AE
    Cas particuliers
    PR et facteurs de risque cardiovasculaire
    La PR est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, en grande partie liée à l'inflammation chronique. La prise en charge d'une PR comporte donc la lutte contre d'éventuels facteurs de risque cardiovasculaire associés : sevrage tabagique, correction d'une dyslipidémie ou d'une HTA.
    PR et femme en âge de procréer/grossesse
    La PR entre habituellement en rémission durant la grossesse : l'amélioration débute généralement vers la fin du 1er trimestre.
    Tous les AINS étant contre-indiqués au-delà du 5e mois de grossesse (risque de fermeture prématurée du canal artériel et de néphropathie chez le fœtus) et l'un d'entre eux (célécoxib) pendant toute sa durée, on leur substitue au besoin une corticothérapie orale à faible dose.
    Les médicaments de fond potentiellement tératogènes (méthotrexate, léflunomide) ou génotoxiques (chloroquine) et ceux dont la sécurité d'emploi pour le fœtus n'est pas établie (abatacept, anti-TNF, rituximab, tocilizumab) imposent une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer.
    En cas de désir de grossesse, la patiente doit en parler avec l'équipe qui assure son suivi (médecin traitant, gynécologue, rhumatologue) et, lorsque cela est possible, faire coïncider cette grossesse avec une période de rémission.
    PR et ostéoporose
    La PR favorise la déperdition osseuse par le biais de l'inflammation chronique. Un bilan d'ostéopathie fragilisante avec examen ostéodensitométrique doit être envisagé dans les formes évolutives s'il existe des facteurs de risque associés (ménopause, corticothérapie systémique) et, le cas échéant, un traitement anti-ostéoporotique doit être entrepris.
    PR et vaccinations
    Il convient de vérifier le carnet vaccinal du patient et de procéder aux rappels nécessaires.
    La vaccination antigrippale doit être proposée ainsi que, avant l'instauration d'un traitement par biomédicament, une couverture vaccinale élargie (pneumocoque et COVID-19).
    Les vaccins vivants sont contre-indiqués après l'introduction d'un traitement immunosuppresseur.
    Critères diagnostiques ACR/EULAR
    Devant une polyarthrite débutante avec des radiographies normales et en l'absence d'argument pour une autre maladie, les critères ACR/EULAR permettent de poser le diagnostic (score ≥ 6).
    Évaluations
    Échelles d'évaluation
    Deux échelles d'évaluation sont utilisées en pratique courante : l'échelle HAQ et l'échelle DAS.
    Le test HAQ (Health Assessment Questionnaire) permet d'évaluer la fonction (la mobilité) du point de vue du patient, à travers huit catégories d'activités quotidiennes.
    L'échelle DAS28 est un score utilisé pour mesurer l'activité de la polyarthrite. Elle tient compte notamment du nombre d'articulations gonflées (NAG), du nombre d'articulations douloureuses (NAD), de l'évaluation par le patient de la douleur (EVA) , de l'évaluation globale par le patient de l'activité de la maladie, de l'évaluation globale par le praticien de l'activité de la maladie, de la protéine C de l'inflammation (CRP), de la vitesse de sédimentation (VS). L'activité est définie ainsi :
    2.6 : Rémission clinique. DAS28 < 2,5 ;
    3.2 : Activité faible. 2,6 < DAS28 < 3,2 ;
    3.2 : Activité modérée. 3,2 < DAS28 < 5,1 ;
    5.1 : Activité forte. DAS28 > 5,1
    Critères définissant les PR actives sévères
    Les PR actives sévères sont définies selon les critères suivants :
    score HAQ ≥ 0,5 ;
    ou lésions structurales à l'imagerie : érosion, pincement, ostéoporose en bande épiphysaire ;
    ou manifestations systémiques autres que ténosynovites : altération de l'état général, nodules rhumatoïdes, adénopathies, vascularite rhumatoïde, syndrome sec, atteinte cardiaque, atteinte rénale, atteinte pulmonaire, atteinte oculaire, manifestations hématologiques, amylose.
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