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Polyarthrite rhumatoïde

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Polyarthrite rhumatoïde
Polyarthrite rhumatoïde
1
Bilan initial
Un avis rhumatologique est nécessaire pour diagnostiquer la maladie, en préciser l'activité, l'extension des lésions et instaurer un traitement de fond. Le choix du traitement doit prendre en compte l'activité, la sévérité de la PR et le terrain.Grade A La sévérité de la PR est définie par le handicap (ex. échelle spécifique HAQ) et/ou des lésions structurales à l'imagerie et/ou des manifestations systémiques.
2
Information du patient
Elle influe sur l'adhésion du patient au traitement.AE Une demande d'exonération du ticket modérateur peut être effectuée dès que les critères d'admission en ALD sont confirmés par le spécialiste en rhumatologie.AE
3
Traitements d'action immédiateAE
AINS employés en 1re intention. Si échec ou contre-indication : prednisone, à posologie minimale efficace (0,15 mg/kg par jour sans dépasser 10 mg par jour) et pour la durée minimale utile, dans l'attente de l'effet du traitement de fond. Des antalgiques sont parfois nécessaires.
4
Traitements de fond systématiques
Leur prescription précoce est indispensable, conditionnant l'évolution à long terme de la PR (prévention des destructions articulaires).Grade A Le méthotrexate est le médicament de fond de 1re intention.Grade B En cas de contre-indication : léflunomide ou sulfasalazine.AE Les PR actives sévères peuvent justifier d'emblée une association de médicaments de fond classiques : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine, ou méthotrexate +  anti-TNF (d'après les recommandations internationales, mais en contradiction avec la HAS dans l'avis de la Commission de la Transparence des anti-TNF, 2016).
5
Évaluation de l'efficacité du traitement
Elle doit être évaluée sur des indices d'activité clinicobiologique (ex. DAS 28), des échelles d'incapacité fonctionnelle (ex. HAQ) et des scores radiologiques (ex. Sharp).Grade A
6
Rémission
Elle est généralement obtenue au prix de la poursuite d'un AINS ou de prednisone à faible dose (< 0,1 mg/kg par jour). En cas de rémission, le traitement de fond peut être adapté mais ne doit pas être interrompu brutalement.Grade B
Une modification du traitement de fond doit être envisagée en cas de corticodépendance (impossibilité de diminuer la dose de prednisone en deçà de 0,1 mg/kg par jour sans provoquer une réactivation de la PR, malgré l'emploi des médicaments de fond à leur posologie maximale autorisée ou tolérée).AE
1
Bilan initial
Un avis rhumatologique est nécessaire pour diagnostiquer la maladie, en préciser l'activité, l'extension des lésions et instaurer un traitement de fond. Le choix du traitement doit prendre en compte l'activité, la sévérité de la PR et le terrain.Grade A La sévérité de la PR est définie par le handicap (ex. échelle spécifique HAQ) et/ou des lésions structurales à l'imagerie et/ou des manifestations systémiques.
2
Information du patient
Elle influe sur l'adhésion du patient au traitement.AE Une demande d'exonération du ticket modérateur peut être effectuée dès que les critères d'admission en ALD sont confirmés par le spécialiste en rhumatologie.AE
3
Traitements d'action immédiateAE
AINS employés en 1re intention. Si échec ou contre-indication : prednisone, à posologie minimale efficace (0,15 mg/kg par jour sans dépasser 10 mg par jour) et pour la durée minimale utile, dans l'attente de l'effet du traitement de fond. Des antalgiques sont parfois nécessaires.
4
Traitements de fond systématiques
Leur prescription précoce est indispensable, conditionnant l'évolution à long terme de la PR (prévention des destructions articulaires).Grade A Le méthotrexate est le médicament de fond de 1re intention.Grade B En cas de contre-indication : léflunomide ou sulfasalazine.AE Les PR actives sévères peuvent justifier d'emblée une association de médicaments de fond classiques : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine, ou méthotrexate +  anti-TNF (d'après les recommandations internationales, mais en contradiction avec la HAS dans l'avis de la Commission de la Transparence des anti-TNF, 2016).
5
Évaluation de l'efficacité du traitement
Elle doit être évaluée sur des indices d'activité clinicobiologique (ex. DAS 28), des échelles d'incapacité fonctionnelle (ex. HAQ) et des scores radiologiques (ex. Sharp).Grade A
6
Rémission
Elle est généralement obtenue au prix de la poursuite d'un AINS ou de prednisone à faible dose (< 0,1 mg/kg par jour). En cas de rémission, le traitement de fond peut être adapté mais ne doit pas être interrompu brutalement.Grade B
Une modification du traitement de fond doit être envisagée en cas de corticodépendance (impossibilité de diminuer la dose de prednisone en deçà de 0,1 mg/kg par jour sans provoquer une réactivation de la PR, malgré l'emploi des médicaments de fond à leur posologie maximale autorisée ou tolérée).AE
Cas particuliers
Facteurs de risque cardiovasculaire
PR et facteurs de risque cardiovasculaire
La PR est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, en grande partie liée à l'inflammation chronique. La prise en charge d'une PR comporte donc la lutte contre d'éventuels facteurs de risque cardiovasculaire associés : sevrage tabagique, correction d'une dyslipidémie ou d'une HTA.
PR et femme en âge de procréer/grossesse
La PR entre habituellement en rémission durant la grossesse : l'amélioration débute généralement vers la fin du 1er trimestre.
Tous les AINS étant contre-indiqués au-delà du 5e mois de grossesse (risque de fermeture prématurée du canal artériel et de néphropathie chez le fœtus) et l'un d'entre eux (célécoxib) pendant toute sa durée, on leur substitue au besoin une corticothérapie orale à faible dose.
Les médicaments de fond potentiellement tératogènes (méthotrexate, léflunomide) et ceux dont la sécurité d'emploi pour le fœtus n'est pas établie (abatacept, anti-TNF, rituximab, tocilizumab) imposent une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer.
OstéoporoseFemme ménopausée
PR et ostéoporose
La PR favorise la déperdition osseuse par le biais de l'inflammation chronique. Un bilan d'ostéopathie fragilisante avec examen ostéodensitométrique doit être envisagé dans les formes évolutives s'il existe des facteurs de risque associés (ménopause, corticothérapie systémique) et, le cas échéant, un traitement anti-ostéoporotique doit être entrepris.
PR et vaccinations
Il convient de vérifier le carnet vaccinal du patient et de procéder aux rappels nécessaires.
La vaccination antigrippale doit être proposée ainsi que, avant l'instauration d'un traitement par biomédicament, une couverture vaccinale élargie (pneumocoque).
Les vaccins vivants sont contre-indiqués après l'introduction d'un traitement immunosuppresseur.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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