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Alcool : prise en charge du mésusage

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Mésusage d'alcool
Mésusage d'alcool
1
Dépistage du mésusage
Les patients peuvent être dépistés grâce à la version courte de l'AUDIT (AUDIT-C) qui consiste en 3 questions évaluant les quantités d'alcool consommées lors des 12 derniers mois. Chaque question est cotée de 0 à 4.
Voir questionnaire AUDIT-C plus loin.
2
Psychothérapies spécifiques
Une intervention psychosociale de type motivationnel, c'est-à-dire un entretien non confrontationnel qui doit être utilisé pour aider le patient à avancer dans un projet de soins et dans le maintien de l'abstinence, est recommandée chez l'ensemble des patients.Grade A
Voir Traitement non médicamenteux.
3
Diminution des risques
La réduction des risques en cas d'AUDIT-C de 4 à 10 consiste à  :
éviter les alcoolisations aiguës (consommation supérieure à 4 verres dans une même occasion) ;
prévenir le passage à l'alcoolodépendance.
4
Objectif accepté par le patient
L'adéquation de l'objectif du patient avec celui du thérapeute est un gage de réussite de l'objectif thérapeutique.
5
Sevrage ambulatoire ou résidentiel
Le choix est fonction des comorbidités, des antécédents d'échec du sevrage, des antécédents d'épilepsie, de pré Delirium tremens ou Delirium tremens, et dépend également du soutien de l'entourage.
6
Traitement médicamenteux
Il existe 3 médicaments qui ont l'AMM dans cette indication, dont 2 dans le maintien de l'abstinence : l'acamprosate et la naltrexone ; l'autre, le nalméfène, est indiqué dans la réduction de la consommationGrade A.
Les 3 médicaments sont préconisés chez les patients ayant une dépendance à l'alcool.
La naltrexone aurait une meilleure efficacité sur le craving (envie impérieuse et désir intense de consommer de l'alcool) et la diminution des jours de forte consommation.Grade A
L'acamprosate aurait une meilleure efficacité dans le maintien de l'abstinence.Grade A
1
Dépistage du mésusage
Les patients peuvent être dépistés grâce à la version courte de l'AUDIT (AUDIT-C) qui consiste en 3 questions évaluant les quantités d'alcool consommées lors des 12 derniers mois. Chaque question est cotée de 0 à 4.
Voir questionnaire AUDIT-C plus loin.
2
Psychothérapies spécifiques
Une intervention psychosociale de type motivationnel, c'est-à-dire un entretien non confrontationnel qui doit être utilisé pour aider le patient à avancer dans un projet de soins et dans le maintien de l'abstinence, est recommandée chez l'ensemble des patients.Grade A
Voir Traitement non médicamenteux.
3
Diminution des risques
La réduction des risques en cas d'AUDIT-C de 4 à 10 consiste à  :
éviter les alcoolisations aiguës (consommation supérieure à 4 verres dans une même occasion) ;
prévenir le passage à l'alcoolodépendance.
4
Objectif accepté par le patient
L'adéquation de l'objectif du patient avec celui du thérapeute est un gage de réussite de l'objectif thérapeutique.
5
Sevrage ambulatoire ou résidentiel
Le choix est fonction des comorbidités, des antécédents d'échec du sevrage, des antécédents d'épilepsie, de pré Delirium tremens ou Delirium tremens, et dépend également du soutien de l'entourage.
6
Traitement médicamenteux
Il existe 3 médicaments qui ont l'AMM dans cette indication, dont 2 dans le maintien de l'abstinence : l'acamprosate et la naltrexone ; l'autre, le nalméfène, est indiqué dans la réduction de la consommationGrade A.
Les 3 médicaments sont préconisés chez les patients ayant une dépendance à l'alcool.
La naltrexone aurait une meilleure efficacité sur le craving (envie impérieuse et désir intense de consommer de l'alcool) et la diminution des jours de forte consommation.Grade A
L'acamprosate aurait une meilleure efficacité dans le maintien de l'abstinence.Grade A
Cas particuliers
Tabagisme
Codépendance au tabac
La dépendance tabagique préexiste généralement par rapport à la dépendance éthylique. Consommations tabagique et éthylique sont le plus souvent intriquées, caractérisées par une interrelation forte entre ces deux dépendances : l'alcool fait fumer et le tabac fait boire. Il est recommandé de proposer systématiquement un sevrage tabagique dans les suites immédiates ou à distance du sevrage éthylique, en tenant compte du désir du patient. Le seul traitement validé repose sur l'usage des substituts nicotiniques, souvent en associant deux formes galéniques (timbres + gommes, ou timbres + comprimés) et en utilisant des doses élevées. Le bupropion et la varénicline peuvent également être utilisés. En complément du traitement médicamenteux, on utilisera préférentiellement les thérapies cognitives et comportementales.
Dépendance aux benzodiazépines
Transfert de dépendance de l'alcool vers les benzodiazépines
La similitude des effets de l'alcool et des benzodiazépines, ainsi que la poursuite de la consommation des benzodiazépines après arrêt de l'alcool ou diminution de la consommation, explique probablement la fréquence du double usage (estimée à 30 à 40 % avant sevrage). Si un sevrage des benzodiazépines est décidé, celui-ci sera différé d'au moins une semaine par rapport au sevrage alcoolique, en tenant compte des précautions suivantes : remplacement de la ou des molécules utilisées par un produit unique à demi-vie longue ; prescription de doses dégressives (baisse de 25 % par paliers de 3 jours). Au décours d'un sevrage éthylique, le risque de transfert étant indéniable, la prescription d'une benzodiazépine sera limitée à 7 à 10 jours afin de prévenir un risque de dépendance.
Troubles anxieux
Troubles anxieux
Les symptômes anxieux sont fréquents chez les alcooliques : 9,4 % contre 3,7 % dans la population générale. Après sevrage, leurs manifestations n'ont rien de spécifique. Ils se manifestent souvent par des troubles du sommeil.
En cas de troubles anxieux primaires (phobies, trouble panique, anxiété généralisée), les indications thérapeutiques sont identiques à celles utilisées chez les patients non alcooliques : IRS en 1re intention, benzodiazépines à demi-vie longue en 2e intention.
En cas d'anxiété secondaire (situation la plus fréquente), une évaluation à 4 semaines est nécessaire. Les symptômes sont induits par les intoxications alcooliques et/ou les sevrages, et disparaissent la plupart du temps avec la poursuite de l'abstinence.
Troubles dépressifs
Troubles dépressifs
La prévalence de la dépression varie selon le moment où elle est recherchée. 80 % des alcooliques présentent des symptômes dépressifs : 67 % au début du sevrage, et seulement 13 % après 7 à 10 jours de sevrage. Seuls 10 à 15 % des épisodes dépressifs majeurs présents au moment du sevrage persistent après 1 mois. En règle générale, une période de 2 à 4 semaines de sevrage est préconisée avant d'envisager d'introduire un traitement antidépresseur. En effet, après ce délai, la persistance d'une symptomatologie dépressive doit faire rechercher un échec du sevrage et, si ce n'est pas le cas, un traitement antidépresseur peut être mis en route. Ce principe d'un délai avant traitement doit être remis en cause en cas de gravité du syndrome dépressif, en raison du risque suicidaire. Si celui-ci paraît élevé, l'hospitalisation s'impose.
Difficultés sexuelles
Difficultés sexuelles
L'arrêt de l'intoxication alcoolique n'est pas toujours rapidement suivi d'une amélioration des difficultés sexuelles. Celles-ci peuvent même apparaître ou s'accentuer après le sevrage. Cette déception est souvent source de rechutes et d'échecs. La prise en charge repose sur le traitement symptomatique associé à une thérapie conjugale.
Dépistage du mésusage
Quand dépister le mésusage ?
Le dépistage peut avoir lieu lors d'un bilan systématique, lors de dommages potentiellement en lien avec l'alcool, en cas de grossesse (ou désir de grossesse), dans une situation de vulnérabilité ou de risque (adolescence, personne âgée, précarité, comorbidité psychiatrique ou addictive), quand une pathologie résiste aux traitements, lors de la prescription d'un médicament incompatible avec l'alcool, lorsqu'on observe une dégradation sur le plan somatique, psychique ou social.
Comment dépister ?
Les patients peuvent être dépistés grâce à la version courte de l'AUDIT (AUDIT-C) qui consiste en 3 questions évaluant les quantités d'alcool consommées lors des 12 derniers mois. Chaque question est cotée de 0 à 4.
AUDIT-C
1. Combien de fois vous arrive-il de consommer de l'alcool ?
Jamais0
1 fois par mois1
2 à 4 fois par mois2
2 à 3 fois par semaine3
4 fois ou plus par semaine4
2. Combien de verres-standard buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool ?
1 ou 20
3 ou 41
5 ou 62
7 à 93
10 ou plus4
3. Au cours d'une même occasion, combien de fois vous arrive-t-il de boire 6 verres-standard ou plus ?
Jamais0
Moins de 1 fois par mois1
1 fois par mois2
1 fois par semaine3
Chaque jour ou presque4
Le mésusage d'alcool est probable lorsque le score est ≥ 4 chez les hommes et ≥ 3 chez les femmes.
Une dépendance est probable lorsque le score est ≥ 10 quelque soit le sexe.
Les patients doivent également être évalués pour les éventuelles comorbidités somatiques, psychiatriques et addictives.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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