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HBPM (traitement par)

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Traitement par HBPM
Traitement par HBPM
1
Élimination des contre-indications
Antécédents de thrombopénie induite par HNF ou HBPM, troubles de l'hémostase, lésion susceptible de saigner, saignement évolutif, insuffisance rénale sévère.
Anesthésie péridurale ou rachianesthésie ne doivent pas être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM.
2
Bilan initial
Il comprend la mesure du poids, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et formule de Cockroft. Lire Médicaments et fonction rénale.), la numération des plaquettes, l'évaluation de l'hémostase (TP, TCA).
3
Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation : risque thromboembolique et risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.
4
Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication d'AMM requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et préconisées par l'AMM. Les HBPM (ainsi que le fondaparinux) doivent être préférées à l'héparine non fractionnée en l'absence d'insuffisance rénale sévère.USA Gr. IIB L'énoxaparine peut être utilisée tant que la clairance de la créatinine est > 15 ml/min.
5
Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.
6
Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Ce relais éventuel doit être le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.
7
Alternatives au traitement par HBPM
L'héparine non fractionnée est l'alternative en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut, dans certains cas, être une alternative aux HBPM.
1
Élimination des contre-indications
Antécédents de thrombopénie induite par HNF ou HBPM, troubles de l'hémostase, lésion susceptible de saigner, saignement évolutif, insuffisance rénale sévère.
Anesthésie péridurale ou rachianesthésie ne doivent pas être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM.
2
Bilan initial
Il comprend la mesure du poids, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et formule de Cockroft. Lire Médicaments et fonction rénale.), la numération des plaquettes, l'évaluation de l'hémostase (TP, TCA).
3
Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation : risque thromboembolique et risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.
4
Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication d'AMM requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et préconisées par l'AMM. Les HBPM (ainsi que le fondaparinux) doivent être préférées à l'héparine non fractionnée en l'absence d'insuffisance rénale sévère.USA Gr. IIB L'énoxaparine peut être utilisée tant que la clairance de la créatinine est > 15 ml/min.
5
Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.
6
Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Ce relais éventuel doit être le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.
7
Alternatives au traitement par HBPM
L'héparine non fractionnée est l'alternative en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut, dans certains cas, être une alternative aux HBPM.
Cas particuliers
Sujet âgéInsuffisance rénale
Sujet âgé
Les HBPM étant majoritairement éliminées par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation des HBPM, et donc à un risque hémorragique accru.
Ce risque est majoré par la polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la dénutrition.
Femme en âge de procréer/grossesse, accouchement et allaitement
Les HBPM ne passent pas ou peu la barrière placentaire pendant le 2e et 3e trimestre. Aucune information n'est disponible en ce qui concerne le 1er trimestre, mais les HBPM ne sont ni fœtotoxiques, ni tératogénes chez l'animal (cf. Sécurité préclinique dans le RCP).
Il est alors recommandé pour le traitement d'une femme enceinte d'utiliser les HBPM, selon les schémas validés en dehors de la grossesse (Grade 1+), en particulier : utiliser une dose fixe d'HBPM adaptée au poids de la patiente au moment de l'ETEV ou du début de sa grossesse, sans modification ultérieure (Grade 2+) ; ne pas surveiller les plaquettes excepté en cas d'antécédent de TIH (Grade 2-) ; ne pas surveiller l'activité anti-Xa et ne pas adapter les doses d'HBPM à ce dosage (Grade 2-), comme dans la population générale.
Concernant la période de l'accouchement et du péri-partum, il est recommandé que tous les cas de femmes enceintes sous anticoagulant soient discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire associant obstétricien, anesthésiste-réanimateur, sage-femme, spécialiste prenant en charge la MTEV, afin de décider le type d'accouchement et la possibilité de suspendre de façon brève l'anticoagulant pour permettre une anesthésie régionale périmédullaire (Grade 2+).
En dehors des cas où le risque de récidive est jugé très élevé, et notamment lorsque la MTEV survient près du terme de la grossesse (< 15 jours), il est recommandé un accouchement programmé en conditions favorables, en concertation avec la mère, afin de permettre une analgésie périmédullaire, avec un arrêt de l'HBPM 24 heures avant le déclenchement du travail ou avant la césarienne (Grade 2+).
En cas de risque de récidive très élevé, et notamment lorsque la MTEV survient près du terme de la grossesse (< 15 jours), il est recommandé de remplacer l'HBPM par de l'HNF avec un arrêt 6 heures avant le déclenchement du travail ou avant la césarienne (Grade 2+).
Il est recommandé de ne pas réaliser d'analgésie périmédullaire si le délai depuis la dernière injection d'HBPM à dose thérapeutique est inférieur à 24 heures (Grade 1-).
Allaitement : les HBPM sont utilisables chez la femme qui allaite (passage lacté très faible et peu ou pas d'absorption orale).
Cancer
Maladie veineuse thrombo-embolique et cancer
Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois. La daltéparine et la tinzaparine ont l'AMM dans le traitement prolongé de la MTEV symptomatique et la prévention de ses récidives, chez les patients atteints d'un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments anticoagulants ayant l'AMM peuvent être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI anti-Xa/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI anti-Xa/kg 1 fois par jour (hors AMM), ou mieux, 100 UI anti-Xa/kg, 2 fois par jour ;
tinzaparine : 175 UI anti-Xa/kg 1 fois par jour (pendant 6 mois).
En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommandé d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cette valeur.AE
Suivi et adaptation du traitement
Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa)
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie médicaleProphylaxie chirurgicale en situation à risque thrombogène modéréProphylaxie chirurgicale en situation à risque thrombogène élevé (hanche et genou)
Daltéparine5 000 UI x 12 500 UI x 15 000 UI x 1
Énoxaparine4 000 UI x 12 000 UI x 14 000 UI x 1
Nadroparine2 850 UI x 138 UI/kg x 1
Tinzaparine3 500 UI x 1 (risque modéré d'événement thromboembolique)
ou
4 500 UI x 1 (risque élevé)
3 500 UI x 14 500 UI x 1
Posologie quotidienne en traitement curatif
TVPEmbolie pulmonaireÉvénements coronariens
Daltéparine100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Énoxaparine
si faible risque de récidive : 150 UI/kg x 1
si fort risque de récidive(1) (3) : 100 UI/kg x 2
100 UI/kg x 2
Nadroparine85 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)
 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
Tinzaparine175 UI/kg x 1175 UI/kg x 1(2) (4)
(1) (3) Fort risque de récidive : patients obèses, cancer, symptômes importants, thrombose de la veine iliaque.
(2) (4) EP sans signe de gravité.
Thrombopénie induite par l'héparine
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
La TIH est rare chez les patients traités par HBPM. Elle survient généralement entre le 5e et le 21e jour après le début du traitement et le risque est plus élevé en postopératoire et chez les patients atteints de cancer. Le diagnostic doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de plaquettes (50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 150 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, après avis spécialisé, sur le danaparoïde sodique.
Surveillance du traitement
Surveillance plaquettaire : il est recommandé de réaliser une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique/HBPM ou par fondaparinux ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement (Grade 1+).
En cas de maladie thrombo-embolique veineuse non chirurgicale, il est suggéré de ne pas faire de surveillance systématique de la numération plaquettaire (Grade 2-), mais il est recommandé de réaliser une numération plaquettaire en cas de suspicion clinique de TIH (Grade 1+).
En cas de maladie thrombo-embolique veineuse chirurgicale, il est recommandé de réaliser une surveillance systématique de la numération plaquettaire (Grade 1+) :
en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois,
en cas de traitement par HBPM et d'administration préalable d'HNF avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois,
devant toute suspicion de TIH,
24 heures après le début de toute héparinothérapie chez les patients chirurgicaux préalablement exposés à une héparine dans les 3 mois précédents.
La surveillance plaquettaire n'est pas systématique en cas de traitement prophylactique.
ll est recommandé de ne pas déterminer l'activité anti-Xa lors d'un traitement par HBPM ou fondaparinux administré par voie sous-cutanée (Grade 1-).
Relais HBPM-AVK :
excepté en cas de cancer, le relais est souvent pris rapidement ;
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ;
le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Chirurgie
Relais préopératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative : 48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesure de l'INR la veille de l'intervention :
Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.
HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.
HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur le site de la HAS.
Chirurgie
Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite suivante :
Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.
Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif  : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.
Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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