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Dépression

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Dépression
Dépression
1
Avis spécialisé
Le recours au psychiatre est conseillé à tout moment selon le choix du médecin ou du patient. Il est particulièrement recommandé en cas de signes de sévérité, de comorbidités ou de résistance thérapeutique.
2
Traitement médicamenteux
Il est recommandé en 1re intention de prescrire un ISRS ou un IRSNA ou la miansérine ou la mirtazapine (classe des autres antidépresseurs). Le délai d'action est de 3 à 5 semaines.
3
HospitalisationAE
L'hospitalisation en psychiatrie est recommandée en cas de risque suicidaire élevé, de retentissement somatique marqué (anorexie notamment), d'entourage familial ou social du patient insuffisant, en cas d'agitation, de violence, de conduite addictive ou en présence de symptômes psychotiques.
Une hospitalisation sous contrainte est parfois nécessaire.
4
Traitement psychothérapique
Seules les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et les thérapies interpersonnelles ont montré une efficacité dans les formes légères à modérées.
5
Évaluation de l'efficacité
Le suivi clinique est aidé par l'usage d'une échelle type Hamilton Depression (HAM-D).
L'absence de réponse est évaluée par une non-diminution du score initial HAM-D ou une diminution inférieure à 50 %.
La réponse est évaluée par une diminution du score HAM-D > 50 % (réponse attendue entre la 3e et la 6e semaine).
La rémission est la disparition complète des symptômes (apparaissant en général entre la 6e et la 12e semaine).
6
Échec du traitement
En cas d'échec du traitement, il importe d'en vérifier l'observance : prises régulières, doses suffisantes.
7
Réponse partielle au traitement
Elle nécessite de réévaluer la dose, la durée, l'observance et les facteurs de résistance (alcool, personnalité pathologique, troubles anxieux) et, le cas échéant, un avis spécialisé.
8
Électroconvulsivothérapie
En raison de sa plus grande rapidité d'action et de sa bonne tolérance, l'électroconvulsivothérapie est indiquée en 1re intention dans les formes mélancoliques sévères, en particulier chez les patients âgés présentant des symptômes somatiques ou des idées suicidaires mettant en jeu le pronostic vital.
1
Avis spécialisé
Le recours au psychiatre est conseillé à tout moment selon le choix du médecin ou du patient. Il est particulièrement recommandé en cas de signes de sévérité, de comorbidités ou de résistance thérapeutique.
2
Traitement médicamenteux
Il est recommandé en 1re intention de prescrire un ISRS ou un IRSNA ou la miansérine ou la mirtazapine (classe des autres antidépresseurs). Le délai d'action est de 3 à 5 semaines.
3
HospitalisationAE
L'hospitalisation en psychiatrie est recommandée en cas de risque suicidaire élevé, de retentissement somatique marqué (anorexie notamment), d'entourage familial ou social du patient insuffisant, en cas d'agitation, de violence, de conduite addictive ou en présence de symptômes psychotiques.
Une hospitalisation sous contrainte est parfois nécessaire.
4
Traitement psychothérapique
Seules les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et les thérapies interpersonnelles ont montré une efficacité dans les formes légères à modérées.
5
Évaluation de l'efficacité
Le suivi clinique est aidé par l'usage d'une échelle type Hamilton Depression (HAM-D).
L'absence de réponse est évaluée par une non-diminution du score initial HAM-D ou une diminution inférieure à 50 %.
La réponse est évaluée par une diminution du score HAM-D > 50 % (réponse attendue entre la 3e et la 6e semaine).
La rémission est la disparition complète des symptômes (apparaissant en général entre la 6e et la 12e semaine).
6
Échec du traitement
En cas d'échec du traitement, il importe d'en vérifier l'observance : prises régulières, doses suffisantes.
7
Réponse partielle au traitement
Elle nécessite de réévaluer la dose, la durée, l'observance et les facteurs de résistance (alcool, personnalité pathologique, troubles anxieux) et, le cas échéant, un avis spécialisé.
8
Électroconvulsivothérapie
En raison de sa plus grande rapidité d'action et de sa bonne tolérance, l'électroconvulsivothérapie est indiquée en 1re intention dans les formes mélancoliques sévères, en particulier chez les patients âgés présentant des symptômes somatiques ou des idées suicidaires mettant en jeu le pronostic vital.
Cas particuliers
Hospitalisation sans consentement
Avant d'envisager une hospitalisation sous contrainte, il convient systématiquement de rechercher le consentement du malade de manière à s'assurer qu'une admission en mode libre n'est pas possible, car elle est toujours la meilleure option.
L'hospitalisation sans consentement d'un patient déprimé sévère est possible si et seulement si :
ses troubles mentaux rendent impossible son consentement,
son état mental impose des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante.
En pratique, un patient déprimé sévère ayant un risque suicidaire avéré et qui refuse obstinément les soins doit donc faire l'objet d'une hospitalisation sans consentement. Ne pas le faire exposerait juridiquement le médecin responsable si un drame survenait.
Elle est exclusivement réalisée par les établissements autorisés en psychiatrie et selon 3 modes d'admission :
Soins psychiatriques à la demande d'un tiers, personne agissant dans l'intérêt du patient (membre de la famille, ami, assistante sociale, etc.), en urgence ou non (SDT : Soins à la Demande d'un Tiers ou SDTU : Soins à la Demande d'un Tiers, en cas d'Urgence). La demande doit comporter une lettre explicative d'un tiers et deux certificats médicaux concordants. Cette modalité est parfois dite « classique » ou « de droit commun ».
Soins psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPI). La demande doit comporter un certificat médical d'un médecin extérieur à l'établissement, exposant le « péril imminent ».
Soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État (SDRE). La décision émane le plus souvent du préfet, par arrêté, au vu d'un certificat médical d'un psychiatre.
Dans les 24 heures suivant l'admission, un médecin réalise un examen somatique complet et un psychiatre de l'établissement d'accueil établit un certificat médical constatant l'état mental du patient et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement au regard des conditions d'admission. Dans les 72 heures suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre de l'établissement d'accueil. En cas d'urgence ou de péril imminent, le psychiatre doit être différent de celui qui a établi le certificat médical de 24 heures, et différent du rédacteur du certificat initial.
À l'issue d'une période initiale d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète sans consentement d'une durée maximale de 72 heures, l'avis et le consentement du patient doivent être recherchés afin de l'associer aux soins qui lui sont prodigués.
Plusieurs options se présentent :
fin des soins sans consentement si un certificat rédigé à 24 heures ou 72 heures conclut que les soins sans consentement ne sont plus justifiés ;
poursuite des soins sans consentement : le psychiatre de l'établissement d'accueil propose le type de prise en charge le plus approprié au patient : programme de soins ou hospitalisation complète, en établissant un certificat. La prise en charge se poursuit alors en hospitalisation totale ou partielle, ou en soins ambulatoires.
À tout moment de la prise en charge, la contrainte peut être levée.
Trouble dépressif récurrent (trouble unipolaire)
En cas de trouble dépressif récurrent (au moins 3 épisodes dépressifs majeurs au cours de la vie), la prolongation de la prescription du traitement antidépresseur doit être proposée pour une durée de 2 ans. La sertraline et la venlafaxine bénéficient d'une AMM dans cette situation. Une thérapie cognitivo-comportementale conjointe peut optimiser cette stratégie de prévention.
Troubles dépressifs ne relevant pas d'antidépresseurs
Le traitement médicamenteux antidépresseur n'est pas recommandé en cas d'épisode dépressif caractérisé d'intensité légère ou de syndrome dépressif non caractérisé : nombre insuffisant de critères du DSM-5, ou durée de l'épisode inférieure à 15 jours, ou symptômes transitoires (réaction à un deuil, par exemple). Il est recommandé, dans ces situations, d'être à l'écoute du patient et de lui apporter un soutien psychologique. Il est également recommandé de le revoir régulièrement (par exemple à 15 jours) pour suivre l'évolution des symptômes.
Dépression et trouble bipolaire
Les recommandations actualisées de la HAS (juin 2015) insistent sur l'importance du repérage et du diagnostic plus précoce de bipolarité. En effet, le délai entre le début de la maladie et le diagnostic est d'environ dix ans. Or il s'agit d'une des pathologies psychiatriques les plus invalidantes, avec l'un des taux de suicidalité les plus élevés (50 % font au moins une tentative de suicide, 15 % décèdent par suicide).
Les éléments qui, face à un trouble dépressif, peuvent faire suspecter une bipolarité sont (à l'exclusion bien sûr de la présence d'au moins une manie ou d'une hypomanie qui signe le diagnostic) : la présence d'antécédents familiaux de bipolarité et/ou de suicide, le début précoce (< 25 ans et a fortiori avant 20 ans) du premier épisode, le caractère répétitif des épisodes (> 3), la présence de caractéristiques psychotiques, l'apparition en post-partum, l'existence d'une saisonnalité (prédominance automno-hivernale avec amélioration au printemps/été), la résistance au traitement antidépresseur et/ou l'apparition de symptômes de mixité de l'humeur induits par ce traitement (dysphorie, agressivité, accélération de la pensée, fluctuations très importantes de l'humeur) et enfin la présence de comorbidités (addictions, troubles anxieux, troubles de la personnalité).
Enfin, la HAS recommande l'utilisation d'un outil d'aide au diagnostic de bipolarité, le questionnaire « Trouble de l'humeur » (Mood Disorder Questionnaire).
Dépression et femme en âge de procréer/grossesse/allaitement
Si un traitement antidépresseur est nécessaire au cours de la grossesse, quel que soit son terme, le choix se portera sur un ISRS, à l'exclusion de la paroxétine, ou un imipraminique, si celui-ci présente un avantage thérapeutiqueGrade C. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.
L'exposition aux ISRS en début de grossesse est possiblement associée à un risque accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire). Ce risque a été décrit avec la paroxétine et avec la fluoxétine et est signalé dans leur RCP.
L'exposition aux ISRS pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, est possiblement associée à un risque faible d'hypertension artérielle pulmonaire chez le nouveau-né. Compte tenu de leur mécanisme d'action, ce risque ne peut pas être exclu pour les IRSNA.
Les nouveau-nés de mères traitées par ISRS dans la période d'accouchement peuvent avoir des manifestations (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) attribués aux effets sérotoninergiques ou à un syndrome de sevrage ; ceux de mères traitées par imipraminiques, des manifestations atropiniques (cardiaques et digestives). La surveillance et la conduite à tenir vis-à-vis du nouveau-né seront celles de ces éventuelles manifestations.
Certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux ISRS et aux IRSNA pendant la grossesse, l'Agence européenne du médicament a engagé fin 2015 une revue des données disponibles concernant le risque de troubles neuro-développementaux, et notamment du spectre de l'autisme. L'ANSM signale, outre la nécessité d'informer les patientes, que les ISRS et IRSNA ne doivent être utilisés pendant la grossesse que s'ils sont strictement nécessaires et qu'une psychothérapie doit être privilégiée (« Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs » - Point d'information, ANSM, mai 2016).
Si l'allaitement est décidé, il est conseillé d'utiliser une molécule diffusant peu dans le lait maternel (cf. site du CRAT - Centre de Référence sur les Agents Tératogènes).
Enfant et adolescentRisque suicidaireRisque suicidaire
Dépression de l'enfant et de l'adolescent
La dépression est plus rare chez l'enfant (prévalence 0,5 %) que chez l'adolescent (prévalence 3 %). Le diagnostic ne peut se poser qu'à l'examen des critères définis par une classification internationale comme le DSM-5.
La dépression s'accompagne fréquemment de difficultés comportementales (relationnelles, familiales et scolaires, notamment comportement régressif) durables et souvent d'apparition brutale. Une attitude de retrait ou une irritabilité ou agitation inhabituelles sont possibles. Ces troubles sont distincts de la « crise d'adolescence » et risquent de passer inaperçus. La particularité est le risque de « passages à l'acte » agressifs ou antisociaux, notamment chez les garçons.
Le risque suicidaire est important et doit être systématiquement évalué. En France, le suicide des jeunes est la 2e cause de décès entre 15 et 24 ans. Une mise au point de l'ANSM précise, en janvier 2008, que parmi les antidépresseurs ISRS et apparentés, seule la fluoxétine bénéficie d'une AMM dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés) d'intensité modérée à sévère en association à un traitement psychothérapique chez les patients de moins de 18 ans (à partir de 8 ans).
Chez l'enfant, le traitement de 1re intention doit être psychothérapique. Un traitement antidépresseur peut être envisagé en cas d'échec de la psychothérapie ou pour en faciliter le déroulement.
Chez l'adolescent, dans la plupart des cas, le traitement de 1re intention est psychothérapique. Cependant, le recours à un médicament antidépresseur peut se justifier en 1re intention en cas de dépression sévère. La prescription d'un antidépresseur peut s'envisager en 2e intention chez l'adolescent en cas d'efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapique ou en cas d'aggravation. Chez l'enfant ou l'adolescent, la prescription d'un antidépresseur ne peut être faite que par un médecin expérimenté et sous une surveillance très étroite du risque suicidaire. Celui-ci doit être pris en compte tout au long de l'évolution de l'épisode dépressif et notamment en cas de mise en route d'un traitement antidépresseur.
Une polémique sur l'aggravation du risque suicidaire chez l'adolescent sous antidépresseur a été soulevée. Les données récentes confirment l'intérêt et la nécessité de ces traitements dans les situations cliniques qui les justifient. La surveillance doit être particulièrement rapprochée (hebdomadaire dans les premiers mois).
L'arrêt du traitement antidépresseur sera toujours décidé par le médecin, en accord avec la famille, et sera progressif pour éviter un syndrome de sevrage et prévenir le risque de rechute. Le déroulement de la croissance et de la maturation sexuelle sera surveillé pour des durées de traitement par fluoxétine supérieures à 3 mois.
Sujet âgé
Dépression du sujet âgé
Chez le sujet âgé, le diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé est souvent difficile en raison de plaintes somatiques ou de troubles cognitifs au premier plan.
Devant tout trouble cognitif, il est recommandé de se poser la question d'un état dépressif sous-jacent responsable de la symptomatologie.
Un épisode dépressif caractérisé peut également inaugurer ou être secondaire à une maladie neuro-dégénérative (maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson, etc.).
Tout épisode dépressif caractérisé chez le sujet âgé comporte un risque suicidaire élevé.
Les ISRS, les IRSNA et les « autres antidépresseurs » peuvent être prescrits en 1re intention en cas d'épisode dépressif caractérisé modéré ou sévère du sujet âgé. Un traitement par imipraminique ne doit pas être utilisé en 1re intention et n'est indiqué qu'exceptionnellement après 75 ans (risque de détérioration des fonctions cognitives, d'hypotension orthostatique, de sédation et d'effets anticholinergiques tels que constipation, iléus paralytique, rétention urinaire, glaucome aigu, confusion mentale).
Le traitement doit être commencé à une dose plus faible que la posologie préconisée chez le sujet adulte. La réponse thérapeutique peut être plus lente. La phase d'attaque du traitement doit être d'au moins 6 semaines et la phase de continuation d'au moins 12 mois. Une réévaluation régulière de l'efficacité et de la tolérance du traitement est nécessaire. En effet, certains effets indésirables sont plus fréquents chez les sujets âgés (perte osseuse, syndrome sérotoninergique, effets anticholinergiques, effet extrapyramidal, hypotension orthostatique, effets cardiovasculaires, nausées, somnolence, risque de chutes et de fractures, hyponatrémie pouvant induire une confusion).
Il est donc recommandé, chez toute personne âgée traitée par un antidépresseur, de surveiller la pression artérielle couché/debout, l'apparition ou l'aggravation de troubles de l'équilibre, la natrémie.
L'électroconvulsivothérapie doit être envisagée rapidement en cas de retentissement somatique ou de clinophilie (risque de phlébite).
Evaluation
Dépistage de la dépression
Questionnaire BDI (Beck Depression Inventory)
Le BDI (questionnaire adapté d'après l'échelle abrégée de Beck) est un auto-questionnaire de dépistage de la dépression majeure validé. Cet outil ne se substitue pas à une évaluation clinique, mais en est un complément utile. Le patient remplit lui-même le questionnaire. Un score supérieur à 8 à 10 justifie une évaluation clinique plus poussée (éventuellement à l'aide d'un hétéro-questionnaire type HAM-D ou MADRS, voir plus loin), afin d'évaluer la présence ou non d'un épisode dépressif caractérisé. Le BDI peut être utilisé avant la mise en route du traitement antidépresseur, puis à 1 mois et à 3 mois pour suivre l'évolution.
Consigne : « Ce questionnaire comporte plusieurs séries de 4 propositions. Pour chaque série, lisez les 4 propositions, puis choisissez celle qui décrit le mieux votre état actuel. Entourez le numéro qui correspond à la proposition choisie. Si, dans une série, plusieurs propositions vous paraissent convenir, entourez les numéros correspondants. »
Ci-après, le questionnaire :
Questionnaire de dépression (BDI)
Série A
0Je ne me sens pas triste.
1Je me sens cafardeux ou triste.
2Je me sens tout le temps cafardeux ou triste et je n'arrive pas à en sortir.
3Je suis si triste et si malheureux que je ne peux pas le supporter.
Série B
0Je ne suis pas particulièrement découragé ou pessimiste au sujet de l'avenir.
1J'ai un sentiment de découragement au sujet de l'avenir.
2Pour mon avenir, je n'ai aucun motif d'espérer.
3Je sens qu'il n'y a aucun espoir pour mon avenir, et que la situation ne peut s'améliorer.
Série C
0Je n'ai aucun sentiment d'échec de ma vie.
1J'ai l'impression que j'ai échoué dans ma vie plus que la plupart des gens.
2Quand je regarde ma vie passée, tout ce que j'y découvre n'est qu'échecs.
3J'ai un sentiment d'échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes parents, mes professeurs, mes amis...).
Série D
0Je ne me sens pas particulièrement insatisfait.
1Je ne sais pas profiter agréablement des circonstances.
2Je ne tire plus aucune satisfaction de quoi que ce soit.
3Je suis mécontent de tout.
Série E
0Je ne me sens pas coupable.
1Je me sens mauvais ou indigne une bonne partie du temps.
2Je me sens coupable.
3Je me juge très mauvais, et j'ai l'impression que je ne vaux rien.
Série F
0Je ne suis pas déçu par moi-même.
1Je suis déçu par moi-même.
2Je me dégoûte moi-même.
3Je me hais.
Série G
0Je ne pense pas à me faire du mal.
1Je pense que la mort me libérerait.
2J'ai des plans précis pour me suicider.
3Si je le pouvais, je me tuerais.
Série H
0Je n'ai pas perdu l'intérêt que je porte aux autres gens.
1Maintenant je m'intéresse moins aux autres gens qu'autrefois.
2J'ai perdu tout l'intérêt que je portais aux gens et j'ai peu de sentiments pour eux.
3J'ai perdu tout intérêt pour les autres, et ils m'indiffèrent totalement.
Série I
0Je suis capable de me décider aussi facilement que de coutume.
1J'essaie de ne pas avoir à prendre de décision.
2J'ai de grandes difficultés à prendre des décisions.
3Je ne suis plus capable de prendre la moindre décision.
Série J
0Je n'ai pas le sentiment d'être plus laid qu'avant.
1J'ai peur de paraître vieux ou disgracieux.
2J'ai l'impression qu'il y a un changement permanent dans mon apparence physique, qui me fait paraître disgracieux.
3J'ai l'impression d'être laid et repoussant.
Série K
0Je travaille aussi facilement qu'auparavant.
1Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose.
2Il faut que je fasse un très grand effort pour faire quoi que ce soit.
3Je suis incapable de faire le moindre travail.
Série L
0Je ne suis pas plus fatigué que d'habitude.
1Je suis fatigué plus facilement que d'habitude.
2Faire quoi que ce soit me fatigue.
3Je suis incapable de faire le moindre travail.
Série M
0Mon appétit est toujours aussi bon.
1Mon appétit n'est pas aussi bon que d'habitude.
2Mon appétit est beaucoup moins bon maintenant.
3Je n'ai plus du tout d'appétit.
Échelle MADRS (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale)
Chaque item est coté de 0 à 6. Seules les valeurs paires sont définies. Le médecin doit décider si l'évaluation doit reposer sur les points bien définis (0, 2, 4, 6) ou sur des points intermédiaires (1, 3, 5). Le seuil de dépression est fixé à 15.
Tristesse apparente. Correspond au découragement, à la dépression et au désespoir (plus qu'un simple cafard passager) reflétés par la parole, la mimique et la posture. Coter selon la profondeur et l'incapacité à se dérider.
0Pas de tristesse.
1
2Semble découragé mais peut se dérider sans difficulté.
3
4Paraît triste et malheureux la plupart du temps.
5
6Semble malheureux tout le temps. Extrêmement découragé.
Tristesse exprimée. Correspond à l'expression d'une humeur dépressive, que celle-ci soit apparente ou non. Inclut le cafard, le découragement ou le sentiment de détresse sans espoir. Coter selon l'intensité, la durée et le degré auquel l'humeur est dite être influencée par les événements.
0Tristesse occasionnelle en rapport avec les circonstances.
1
2Triste ou cafardeux, mais se déride sans difficulté.
3
4Sentiment envahissant de tristesse ou de dépression.
5
6Tristesse, désespoir ou découragement permanents ou sans fluctuation.
Tension intérieure. Correspond aux sentiments de malaise mal défini, d'irritabilité, d'agitation intérieure, de tension nerveuse allant jusqu'à la panique, l'effroi ou l'angoisse. Coter selon l'intensité, la fréquence, la durée, le degré de réassurance nécessaire.
0Calme. Tension intérieure seulement passagère.
1
2Sentiments occasionnels d'irritabilité et de malaise mal défini.
3
4Sentiments continuels de tension intérieure ou panique intermittente que le malade ne peut maîtriser qu'avec difficulté.
5
6Effroi ou angoisse sans relâche. Panique envahissante.
Réduction du sommeil. Correspond à une réduction de la durée ou de la profondeur du sommeil par comparaison avec le sommeil du patient lorsqu'il n'est pas malade.
0Dort comme d'habitude.
1
2Légère difficulté à s'endormir ou sommeil légèrement réduit. Léger ou agité.
3
4Sommeil réduit ou interrompu au moins deux heures.
5
6Moins de deux ou trois heures de sommeil.
Réduction de l'appétit. Correspond au sentiment d'une perte de l'appétit comparé à l'appétit habituel. Coter l'absence de désir de nourriture ou le besoin de se forcer pour manger.
0Appétit normal ou augmenté.
1
2Appétit légèrement réduit.
3
4Pas d'appétit. Nourriture sans goût.
5
6Ne mange que si on le persuade.
Difficultés de concentration. Correspond aux difficultés à rassembler ses pensées allant jusqu'à l'incapacité à se concentrer. Coter l'intensité, la fréquence et le degré d'incapacité.
0Pas de difficulté de concentration.
1
2Difficultés occasionnelles à rassembler ses pensées.
3
4Difficultés à se concentrer et à maintenir son attention, ce qui réduit la capacité à lire ou à soutenir une conversation.
5
6Incapacité de lire ou de converser sans grande difficulté.
Lassitude. Correspond à une difficulté à se mettre en train ou une lenteur à commencer et à accomplir les activités quotidiennes.
0Guère de difficultés à se mettre en route ; pas de lenteur.
1
2Difficultés à commencer des activités.
3
4Difficultés à commencer des activités routinières qui sont poursuivies avec effort.
5
6Grande lassitude. Incapable de faire quoi que ce soit sans aide.
Incapacité à ressentir. Correspond à l'expérience subjective d'une réduction d'intérêt pour le monde environnant, ou les activités qui donnent normalement du plaisir. La capacité à réagir avec une émotion appropriée aux circonstances ou aux gens est réduite.
0Intérêt normal pour le monde environnant et pour les gens.
1
2Capacité réduite à prendre plaisir à ses intérêts habituels.
3
4Perte d'intérêt pour le monde environnant. Perte de sentiment pour les amis et les connaissances.
5
6Sentiment d'être paralysé émotionnellement, incapacité à ressentir de la colère, du chagrin ou du plaisir, et impossibilité complète ou même douloureuse de ressentir quelque chose pour les proches, parents et amis.
Pensées pessimistes. Correspond aux idées de culpabilité, d'infériorité, d'auto-accusation, de péché ou de ruine.
0Pas de pensées pessimistes.
1
2Idées intermittentes d'échec, d'auto-accusation et d'autodépréciation.
3
4Auto-accusations persistantes ou idées de culpabilité ou de péché précises, mais encore rationnelles. Pessimisme croissant à propos du futur.
5
6Idées délirantes de ruine, de remords ou de péché inexpiable. Auto-accusations absurdes et inébranlables.
Idées de suicide. Correspond au sentiment que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue, qu'une mort naturelle serait la bienvenue, idées de suicide et préparatifs au suicide. Les tentatives de suicide ne doivent pas, en elles-mêmes, influencer la cotation.
0Jouit de la vie ou la prend comme elle vient.
1
2Fatigué de la vie, idées de suicide seulement passagères.
3
4Il vaudrait mieux être mort. Les idées de suicide sont courantes et le suicide est considéré comme une solution possible, mais sans projet ou intention précis.
5
6Projets explicites de suicide si l'occasion se présente. Préparatifs de suicide.
Suivi et adaptation du traitement
Échelles de suivi
Certaines échelles explorant les symptômes de la dépression, comme l'échelle de Hamilton Depression (HAM-D), sont une aide à l'évaluation de l'évolution sous traitement. Elles sont d'utilisation simple, mais nécessitent un apprentissage du médecin.
Risque suicidaire
Risque suicidaire, comorbidités et mesures environnementales
Le risque suicidaire doit être évalué et pris en compte tout au long du traitement, en posant explicitement au patient la question : « Avez-vous des idées suicidaires ? ».
En effet, la dépression est associée à un risque suicidaire particulièrement en début de rétablissement, et ce d'autant que le patient a des antécédents d'idées suicidaires. Une méta-analyse a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo. Il convient donc de surveiller étroitement les patients, particulièrement au début du traitement par antidépresseur, et d'avertir les patients (et leur entourage) de la nécessité de prendre immédiatement un avis médical en cas d'apparition d'idées/comportements suicidaires.
La présence et la sévérité des comorbidités doivent être évaluées, et le patient éventuellement orienté vers un spécialiste.
L'environnement doit être pris en compte et éventuellement aménagé : arrêt de travail, rapprochement familial, etc.
Réévaluation du traitement médicamenteux
Une réévaluation du traitement est nécessaire quelques jours après son introduction afin d'en évaluer les effets et d'estimer le risque suicidaire. Cette réévaluation doit être renouvelée 2 semaines, puis 4 semaines après l'introduction du traitement.
En cas d'absence d'amélioration, il est recommandé de ne pas interrompre le traitement avant 4 semaines de prise régulière à posologie efficace.Grade A
L'absence d'amélioration (même minime) entre la 2e et la 3e semaine incite à l'augmentation des doses dans les limites de l'AMM.Grade C
En cas de réponse insuffisante ou d'absence de réponse au traitement en 4 à 6 semaines, il y a lieu de réévaluer le diagnostic et l'observance et de rechercher d'éventuelles interactions médicamenteuses.
Il est possible d'augmenter les doses jusqu'à la posologie maximale recommandée par l'AMM, d'utiliser un antidépresseur d'une même classe ou d'une autre classe pharmacologique.
L'association de 2 antidépresseurs n'est pas recommandée sans avis spécialisé.
En situation d'échec thérapeutique, un avis spécialisé est évidemment indispensable. Certaines recommandations internationales évoquent des stratégies actuellement hors AMM :
les stratégies dites de potentialisation, avec association à un antidépresseur de lithium (hors AMM), de tri-iodothyronine (hors AMM) ou d'aripiprazole (hors AMM) ;
les associations d'antidépresseurs comme fluoxétine + miansérine ou venlafaxine + mirtazapine.
Tous les antidépresseurs peuvent entraîner une inversion de l'humeur, qui se manifeste par l'apparition de symptômes maniaques ou hypomaniaques. Le traitement doit alors être interrompu immédiatement et un avis spécialisé demandé.
Durée du traitement
Le traitement comporte 2 phases : phase aiguë de rémission des symptômes (6 à 12 semaines) et phase de consolidation (4 à 12 mois). La durée de traitement est donc de 6 mois au moins, et souvent de 1 an, afin de minimiser les risques de rechute. Le traitement doit par la suite être diminué progressivement. À partir du 3e épisode, le traitement est poursuivi 2 ans aux doses efficaces en curatif.
Arrêt du traitement
L'arrêt du traitement doit toujours être progressif et programmé avec le patient, notamment pour les molécules ayant une demi-vie courte (paroxétine surtout, mais également venlafaxine et escitalopram). La période de diminution est généralement comprise entre 1 et 6 moisGrade C :
En cas de traitement d'une durée inférieure à 1 an : arrêt en quelques semaines, en diminuant par exemple de ¼ toutes les semaines la dose journalière.
En cas de traitement d'une durée supérieure à 1 an : arrêt en quelques mois, en diminuant par exemple de ¼ tous les mois la dose journalière.
Cette période d'arrêt doit s'accompagner d'une augmentation de la fréquence des consultations, du fait du risque de réapparition des symptômes qui ont nécessité la mise en place du traitement.Grade A
Des symptômes sévères peuvent apparaître à l'arrêt du traitement : anxiété, culpabilité, cauchemars, insomnies, vertiges, syndrome pseudogrippal. Ils sont prévenus par un sevrage très progressif, notamment pour la paroxétine.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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