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Insuffisance cardiaque chronique

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique
Insuffisance cardiaque chronique
1
Traitement par IECEU Clas. I
Recommandé chez tous les patients avec FEV ≤ 40 %, il est précédé d'une adaptation à dose minimale efficace des éventuels traitements antérieurs en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés).
Il est initié à doses faibles, le soir, le patient étant allongé afin de limiter les risques d'hypotension. La dose est augmentée progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée.
La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, et après 3 mois, puis tous les 6 mois.
2
Traitement par diurétiques
Ils sont prescrits en cas de surcharge hydrosodée. En cas d'IC décompensée, les diurétiques de l'anse sont le traitement de 1re intention.
3
Alternatives thérapeutiques
Les ARA II et l'ivabradine ont un bénéfice moins établi chez les patients avec IC, les ARA II étant une alternative aux IEC en cas d'intolérance (angio-œdème), l'ivabradine étant utilisée en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants chez des patients restant symptomatiques, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants. Voir Évaluation et options thérapeutiques.
4
Traitement par bêtabloquant
Il est recommandé en association aux IEC chez les patients atteints d'IC avec FEV ≤ 40 %.EU Clas. I
5
Traitement par antagoniste de l'aldostéroneEU Clas. I
Il est recommandé chez les patients en IC stades II à IV avec FEV ≤ 35 %, restant symptomatiques en dépit de l'association IEC/bêtabloquants avec une kaliémie ≤ 5,0 mmol/l et un débit de filtration glomérulaire ≥ 30 ml/minute.
Il est recommandé chez les patients en post-infarctus du myocarde avec FEV ≤ 40 %, qui développent des symptômes d'IC ou avec antécédent de diabète, en absence de contre-indication.
6
Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEV ≤ 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante. Voir Traitement non médicamenteux.
7
Défibrillateur implantable
Il est proposé en prévention de la mort subite liée à une fibrillation ventriculaire. Voir Traitements non médicamenteux.
1
Traitement par IECEU Clas. I
Recommandé chez tous les patients avec FEV ≤ 40 %, il est précédé d'une adaptation à dose minimale efficace des éventuels traitements antérieurs en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés).
Il est initié à doses faibles, le soir, le patient étant allongé afin de limiter les risques d'hypotension. La dose est augmentée progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée.
La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, et après 3 mois, puis tous les 6 mois.
2
Traitement par diurétiques
Ils sont prescrits en cas de surcharge hydrosodée. En cas d'IC décompensée, les diurétiques de l'anse sont le traitement de 1re intention.
3
Alternatives thérapeutiques
Les ARA II et l'ivabradine ont un bénéfice moins établi chez les patients avec IC, les ARA II étant une alternative aux IEC en cas d'intolérance (angio-œdème), l'ivabradine étant utilisée en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants chez des patients restant symptomatiques, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants. Voir Évaluation et options thérapeutiques.
4
Traitement par bêtabloquant
Il est recommandé en association aux IEC chez les patients atteints d'IC avec FEV ≤ 40 %.EU Clas. I
5
Traitement par antagoniste de l'aldostéroneEU Clas. I
Il est recommandé chez les patients en IC stades II à IV avec FEV ≤ 35 %, restant symptomatiques en dépit de l'association IEC/bêtabloquants avec une kaliémie ≤ 5,0 mmol/l et un débit de filtration glomérulaire ≥ 30 ml/minute.
Il est recommandé chez les patients en post-infarctus du myocarde avec FEV ≤ 40 %, qui développent des symptômes d'IC ou avec antécédent de diabète, en absence de contre-indication.
6
Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEV ≤ 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante. Voir Traitement non médicamenteux.
7
Défibrillateur implantable
Il est proposé en prévention de la mort subite liée à une fibrillation ventriculaire. Voir Traitements non médicamenteux.
Cas particuliers
IC asymptomatique à fraction d'éjection altérée
Toute IC à fraction d'éjection altérée (IC avec FEVG ≤ 40 %) relève du même traitement, qu'elle soit symptomatique ou asymptomatique : les IEC, bêtabloquants, antagonistes de l'aldostérone sont proposés pour enrayer l'évolution de l'IC et doivent être considérés chez tout patient de ce type.
IC à fraction d'éjection conservée
L'IC avec fonction systolique préservée est également appelée IC diastolique : elle associe des signes d'IC à une fraction d'éjection ≥ 50 % sans dysfonction systolique du VG.
Les patients avec IC diastolique sont plus âgés, plus souvent des femmes, et présentent fréquemment une fibrillation auriculaire associée.
À ce jour, aucun traitement n'a prouvé une réduction de morbimortalité chez les patients avec IC et fraction d'éjection conservée. Différents traitements sont proposés, visant à l'optimisation du traitement de l'HTA et de la cardiopathie ischémique :
bêtabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque en cas de FA et allonger la période diastolique ;
IEC ou ARA II proposés pour améliorer la relaxation cardiaque ;
diurétiques en cas de surcharge hydrique, prudemment, pour ne pas risquer de désamorcer le VG (en baissant la précharge, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque).
Sujet âgé
Traitement de l'IC du sujet âgé
Il répond aux mêmes règles que celles du sujet plus jeune. L'âge ne doit pas modifier les règles de prise en charge.
Un essai thérapeutique spécifique, réalisé chez des patients de plus de 70 ans (« Seniors » avec le nébivolol) est disponible.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).
Il est nécessaire d'intégrer l'altération éventuelle de la fonction rénale lors de la prescription.
Le traitement bêtabloquant peut être administré dans les conditions habituelles (avec surveillance de la fréquence cardiaque).
Les règles de surveillance doivent être strictes.
IC associée à d'autres pathologies cardiovasculaires
Angor : optimiser le traitement en cours par bêtabloquantEU Clas. I ; en cas d'intolérance aux bêtabloquants : nitré d'action prolongéeEU Clas. IIa, ou ivabradine si rythme sinusalEU Clas. IIa, ou amlodipineEU Clas. IIa. En cas échec : ajout au bêtabloquant d'ivabradineEU Clas. I ou de nitréEU Clas. I, ou de dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée)EU Clas. I. Une revascularisation coronaire est indiquée si l'angor persiste malgré le traitement médical comprenant deux antiangineuxEU Clas. I. L'alternative consiste à ajouter un troisième antiangineux.EU Clas. IIb
HTA : optimiser les doses de bêtabloquant, IEC et diurétiques, ajouter un antagoniste de l'aldostérone dans le cas où l'association ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'échec : dihydropyridine de 2e génération, type amlodipine.
Fibrillation auriculaire (FA) : il est recommandé d'introduire des bêtabloquants pour contrôler la fréquence ventriculaireEU Clas. I, ou des digitaliques en cas d'intoléranceEU Clas. I. En cas d'efficacité insuffisante, associer bêtabloquants et digitaliques.EU Clas. I Une cardioversion (électrique ou par amiodarone) peut être envisagée en cas de FA persistante mal toléréeEU Clas. IIb. La dronédarone n'est pas indiquée, car elle augmente le risque d'hospitalisation pour cause cardiaque et le risque de décèsEU Clas. III.
Introduction d'un antithrombotique
L'aspirine est recommandée en cas de cardiopathie ischémique associée à l'insuffisance cardiaque.
Les AVK ou, en alternative, les anticoagulants oraux directs (AOD), sont recommandés en cas de fibrillation auriculaire associée à l'insuffisance cardiaque. Lire Fibrillation auriculaire.
Évaluation et options thérapeutiques
Formes cliniques et évolutives
Selon la présentation clinique, l'insuffisance cardiaque peut être classée en :
IC de novo : 1re manifestation de l'insuffisance cardiaque, de début brutal ou progressif ;
IC transitoire : poussées d'insuffisance cardiaque, IC récurrente ou épisodique ;
IC chronique : formes cliniques persistante, stable, aggravée, décompensée.
Classifications permettant d'évaluer la sévérité de l'insuffisance cardiaque
Deux classifications sont couramment utilisées :
l'une est basée sur les symptômes et la capacité à l'exercice (classification fonctionnelle de la NYHA : stades I à IV) ;
l'autre repose sur les anomalies structurelles du muscle cardiaque et les symptômes (stades A à D).
Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle cardiaqueSévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
Stade ARisque élevé d'IC
Pas de dysfonction cardiaque, pas de symptôme
Stade IPas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors des activités de la vie courante
Stade BDysfonction cardiaque sans symptôme fonctionnel ni signe clinique, à risque élevé de développement d'ICStade IILimitation modérée des activités physiques, gêne lors des activités importantes, pas de gêne au repos
Stade CIC symptomatique associée à une dysfonction cardiaqueStade IIILimitation franche des activités physiques, gêne lors des activités même modérées de la vie courante, sans gêne de repos
Stade DCardiopathie évoluée, symptômes d'IC au repos malgré un traitement maximalStade IVIncapacité de réaliser la plupart des activités de la vie courante sans gêne, gêne au repos
Mesure de la fraction d'éjection systolique
Elle est un moyen de différencier IC systolique et diastolique et d'en suivre l'évolution sous traitement.
L'efficacité de la fonction motrice du cœur est évaluée par la fraction d'éjection systolique ou fraction d'éjection ventriculaire, soit le pourcentage du contenu sanguin éjecté à chaque systole.
En pratique, il s'agit du pourcentage de diminution du volume du ventricule gauche au cours de la systole. La mesure compare la différence des volumes pré et postcontraction et la rapporte au volume précontraction.
Lorsque la fonction cardiaque est normale, la fraction d'éjection est de 60 à 75 %. Au dessous de 40 %, il s'agit d'une dysfonction ventriculaire.
En clinique, la fraction d'éjection systolique est fondée soit sur un examen isotopique soit, en pratique courante, sur les données de l'échographie transthoracique (après transformation de mesures de diamètre en données volumétriques).
L'IC par dysfonction systolique est une IC à fraction d'éjection altérée : elle repose sur l'association de symptômes d'IC et d'une fraction d'éjection abaissée (FEVG < 40 %).
L'IC avec fonction systolique préservée est également appelée IC diastolique : elle associe des signes d'IC à une fraction d'éjection conservée (FEVG ≥ 50 %) sans dysfonction systolique du VG.
Traitements recommandés dans l'IC à FEV altérée
Les IEC, les bêtabloquants et les antagonistes de l'aldostérone sont recommandés car ils réduisent les hospitalisations pour cause d'IC et la mortalité globale.
Traitements au bénéfice moins établi dans l'IC
Les ARA II et l'ivabradine ont un bénéfice moins certain chez les patients avec IC.
Les ARA II sont une alternative aux IEC en cas d'intolérance (angio-œdème)EU Clas. I :
Ils doivent alors être prescrits aux doses maximales tolérées.
La surveillance est la même que celle des IEC.
L'association IEC + ARA II n'est proposée qu'en cas d'intolérance aux antagonistes de l'aldostérone. L'association IEC + ARA II + antagoniste de l'aldostérone est contre-indiquée.
L'ivabradine est à considérer chez les patients en rythme sinusal :
avec FE  ≤ 35 %, fréquence cardiaque ≥ 70 bpm et symptomatiques malgré l'association IEC + bêtabloquant + antagonistes de l'aldostéroneEU Clas. IIa, montrant une réduction des hospitalisations pour IC ;
avec FE ≤ 35 %, fréquence cardiaque ≥ 70 bpm et intolérance aux bêtabloquants, le patient recevant l'association IEC + antagonistes de l'aldostéroneEU Clas. IIb, ce traitement montrant une réduction des hospitalisations pour IC. A noter que dans l'AMM, le seuil de FC a été fixé dans ce cas à 75 bpm, le traitement diminuant alors la mortalité totale et cardiovasculaire.
Traitements non recommandés dans l'IC à fraction d'éjection altérée
Médicaments à visée cardiovasculaire :
Antiarythmiques : possible cardiodépression et effet pro-arythmique ; seule la cordarone n'augmente pas la mortalité.
Inhibiteurs calciquesEU Clas. III, sauf ceux de 3e génération (amlodipine, félodipine) : possible aggravation de l'insuffisance cardiaque, augmentation du risque d'événement cardiovasculaire. Ils peuvent être utilisés pour traiter une HTA ou un angor chez les patients en insuffisance cardiaque.
Inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine II et inhibiteurs des récepteurs de la rénineEU Clas. III : association aux IEC + antagonistes de l'aldostérone non recommandée en raison du risque d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie.
Autres médicaments :
AINS et coxibsEU Clas. III : possible rétention hydrosodée, aggravation de l'insuffisance rénale et de l'IC.
Statines : pas d'efficacité démontrée chez les patients avec IC.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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