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Angor stable

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Angor stable
Angor stable
1
Élimination des étiologies non coronariennes
Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.
2
Traitement médicamenteux
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour)Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à l'aspirineGrade B + statine + bêtabloquantGrade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) +/- dérivés nitrés d'action prolongée.
Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne doivent pas être prescrits en monothérapie.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont recommandés en cas de dysfonction ventriculaire gauche, HTA ou diabète associés.
3
Prise en charge des facteurs aggravants associés
Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.
4
Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire Rééducation : Maladie coronaire.)
5
Imagerie coronaire
Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une échocardiographie de stress.
Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la fonction rénale auparavant et au décours.
1
Élimination des étiologies non coronariennes
Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.
2
Traitement médicamenteux
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour)Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à l'aspirineGrade B + statine + bêtabloquantGrade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) +/- dérivés nitrés d'action prolongée.
Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne doivent pas être prescrits en monothérapie.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont recommandés en cas de dysfonction ventriculaire gauche, HTA ou diabète associés.
3
Prise en charge des facteurs aggravants associés
Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.
4
Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire Rééducation : Maladie coronaire.)
5
Imagerie coronaire
Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une échocardiographie de stress.
Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la fonction rénale auparavant et au décours.
Cas particuliers
Ischémie silencieuse
La maladie coronaire est parfois totalement silencieuse, découverte lors d'un test d'effort effectué chez un patient à haut risque cardiovasculaire en raison de ses facteurs de risque (diabète, antécédents familiaux). C'est un mode de découverte de plus en plus fréquent compte tenu des progrès effectués par les épreuves d'effort couplées à un marquage isotopique, les échocardiographies de stress ou l'imagerie coronaire tomodensitométrique, examens effectués dans le cadre d'un dépistage précoce. La maladie coronaire peut être également découverte à l'occasion d'une coronarographie systématique effectuée en pré-opératoire d'une chirurgie cardiaque non coronaire.
Suivi et adaptation du traitement
Examens initiaux
En cas de suspicion d'angor stable il convient de pratiquer :
un bilan biologique : NFS plaquettes, hémostase, bilan lipidique, glycémie et créatinineUSA Gr. IA ;
une échocardiographie : recommandée de principe afin d'évaluer la fonction du ventricule gauche en cas d'angor stable et d'éliminer tout diagnostic différentiel (cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique)USA Gr. IC ;
un Holter ECG 24 heures : en cas d'angor stable avec suspicion de troubles du rythmeUSA Gr. IC.
Facteurs de risque cardiovasculaireTabagismeHypertension artérielleDyslipidémieSurpoidsDiabète
Prise en charge ultérieure
Au décours d'une crise douloureuse, comme après un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une évaluation précise des facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Certaines recommandations insistent sur les points suivants, à mettre en œuvre par le médecin traitant :
arrêt du tabacGrade A,
contrôle de la pression artérielle avec comme objectif une tension artérielle < 140/80 mmHgGrade A,
traitement hypocholestérolémiant (avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l)Grade A,
activité physique à organiser (30 à 60 minutes, au moins 5 jours par semaine)Grade A avec programme de réadaptation cardiaque,
correction de la surcharge pondérale par une diététique individualiséeGrade A,
objectif concernant le périmètre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'hommeGrade A,
traitement d'un diabète avec un objectif d'Hb glyquée < 7 %Grade A.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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