VIDAL Recos

Schizophrénie

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Schizophrénie
Schizophrénie
1
Diagnostic
En raison de la grande diversité des tableaux cliniques, le diagnostic est parfois difficile au début de la maladie. Pourtant la précocité de la prise en charge a un impact positif considérable sur le pronostic fonctionnel. Un avis spécialisé est indispensable en cas de doute, notamment devant un tableau de dépression atypique chez un jeune.
L'hospitalisation est parfois nécessaire pour l'évaluation initiale, pour faciliter l'instauration du traitement, et ultérieurement lors des phases aiguës ou en cas de risque de suicide.
2
Prises en charge psychothérapeutique et sociale
L'alliance thérapeutique avec le patient et sa famille est indispensable dès le début de la prise en charge afin de permettre une meilleure compliance aux soins.
Une approche psycho-éducative bien conduite permet d'améliorer l'adaptation sociale, la qualité de vie et de diminuer le risque de rechutes.
3
Échec du traitement
Il peut être défini par l'absence de réponse thérapeutique, par une réponse incomplète ou par une mauvaise tolérance du médicament.
Avant de modifier le traitement, il convient d'en vérifier l'observance et de rechercher la prise éventuelle de toxiques.
4
Utilisation de la clozapine
En raison de ses effets indésirables hématologiques rares mais potentiellement sévères, la clozapine est réservée aux patients schizophrènes ayant eu un échec (absence de réponse ou mauvaise tolérance) à au moins 2 traitements neuroleptiques bien conduits (dont au moins un antipsychotique atypique). Une surveillance hématologique stricte est nécessaire (carnet de surveillance de la NFS).
5
Poursuite du traitement
La posologie est maintenue à la dose efficace afin d'éviter les rechutes. Le patient doit être informé du maintien du traitement à vie. Chaque nouvelle rechute aggrave le pronostic fonctionnel à court et à long terme.
6
Traitements antipsychotiques d'action prolongée
Les taux d'observance sont faibles chez les schizophrènes et les arrêts de traitement sont les premières causes de rechute.
Les antipsychotiques d'action prolongée diminuent le taux de rechute. Ils doivent être proposés en cas de mauvaise observance ou du fait du choix du patient, après avoir déterminé la dose efficace et après avoir contrôlé la tolérance de cette même molécule par voie orale.
1
Diagnostic
En raison de la grande diversité des tableaux cliniques, le diagnostic est parfois difficile au début de la maladie. Pourtant la précocité de la prise en charge a un impact positif considérable sur le pronostic fonctionnel. Un avis spécialisé est indispensable en cas de doute, notamment devant un tableau de dépression atypique chez un jeune.
L'hospitalisation est parfois nécessaire pour l'évaluation initiale, pour faciliter l'instauration du traitement, et ultérieurement lors des phases aiguës ou en cas de risque de suicide.
2
Prises en charge psychothérapeutique et sociale
L'alliance thérapeutique avec le patient et sa famille est indispensable dès le début de la prise en charge afin de permettre une meilleure compliance aux soins.
Une approche psycho-éducative bien conduite permet d'améliorer l'adaptation sociale, la qualité de vie et de diminuer le risque de rechutes.
3
Échec du traitement
Il peut être défini par l'absence de réponse thérapeutique, par une réponse incomplète ou par une mauvaise tolérance du médicament.
Avant de modifier le traitement, il convient d'en vérifier l'observance et de rechercher la prise éventuelle de toxiques.
4
Utilisation de la clozapine
En raison de ses effets indésirables hématologiques rares mais potentiellement sévères, la clozapine est réservée aux patients schizophrènes ayant eu un échec (absence de réponse ou mauvaise tolérance) à au moins 2 traitements neuroleptiques bien conduits (dont au moins un antipsychotique atypique). Une surveillance hématologique stricte est nécessaire (carnet de surveillance de la NFS).
5
Poursuite du traitement
La posologie est maintenue à la dose efficace afin d'éviter les rechutes. Le patient doit être informé du maintien du traitement à vie. Chaque nouvelle rechute aggrave le pronostic fonctionnel à court et à long terme.
6
Traitements antipsychotiques d'action prolongée
Les taux d'observance sont faibles chez les schizophrènes et les arrêts de traitement sont les premières causes de rechute.
Les antipsychotiques d'action prolongée diminuent le taux de rechute. Ils doivent être proposés en cas de mauvaise observance ou du fait du choix du patient, après avoir déterminé la dose efficace et après avoir contrôlé la tolérance de cette même molécule par voie orale.
Cas particuliers
Agitation
L'agitation est un symptôme fréquent de la schizophrénie (en particulier dans les formes productives). Elle est habituellement contrôlée par les antipsychotiques. En cas d'agitation aiguë ne répondant pas à une augmentation du traitement habituel, et en cas d'urgence, des formes pharmaceutiques à action rapide (injectables, buvables ou inhalables) sont disponibles.
Schizophrénies chez l'enfant et l'adolescent
Si les troubles schizophréniques débutent en moyenne entre 15 et 25 ans, il existe des formes précoces avant l'âge de 15 ans, dont certaines apparaissent même chez l'enfant prépubère (formes ultra-précoces). Ces formes de début précoce ou ultra-précoce sont considérées comme étant de mauvais pronostic, avec une plus grande sévérité des symptômes, une résistance plus fréquente au traitement et une évolution souvent déficitaire. Ces formes sont relativement souvent associées à des troubles neuro-développementaux (efficience intellectuelle limite ou retard mental, troubles du spectre autistique) et les pathologies organiques sous-jacentes sont bien plus fréquentes que chez l'adulte (maladies du métabolisme, maladies systémiques, anomalies génétiques, notamment la microdélétion 22q11). La schizophrénie de début précoce devrait donc systématiquement justifier un bilan d'organicité extensif (IRM cérébrale, EEG, bilan biologique et métabolique complet, caryotype, etc.) ainsi qu'un bilan neuropsychologique, orthophonique et psychomoteur.
Même s'il existe quelques recommandations officielles comme celles du NICE (2013), les stratégies thérapeutiques sont encore mal codifiées et il existe malheureusement très peu d'études pharmacocliniques comparativement aux données disponibles chez l'adulte.
En termes de stratégie thérapeutique, outre la prise en charge psychologique, sociale, familiale et institutionnelle, il convient d'instaurer un traitement antipsychotique atypique au long cours, à la dose minimale efficace, en surveillant les effets indésirables, notamment la survenue d'un syndrome métabolique (prise de poids, diabète, dyslipidémie, etc.).
Une méta-analyse récente de type analyse multivariée(1) montre que dans cette population à début précoce, seuls l'olanzapine, la rispéridone et l'halopéridol (qui est de fait déconseillé en 1re intention) présentent une efficacité sur les symptômes positifs (hallucinations, délire, catatonie) mais pas d'efficacité sur les symptômes négatifs (apathie, anhédonie, isolement, décrochage scolaire) comparativement au placebo.
(1) A Systematic Review and Network Meta-Analysis to Assess the Relative Efficacy of Antipsychotics for the Treatment of Positive and Negative Symptoms in Early-Onset Schizophrenia, Harvey R.C., James A.C., Shields G.E., CNS Drugs, 2016, vol. 30, n° 1 : pp 27-39.
En France, la rispéridone a une AMM à partir de 6 ans uniquement pour le trouble des conduites et à partir de 18 ans pour la schizophrénie, l'aripiprazole a une AMM à partir de 13 ans pour les troubles bipolaires et à partir de 15 ans pour la schizophrénie. En revanche, l'olanzapine n'a pas d'AMM chez l'enfant.
Il n'y a donc bien souvent pas d'autre choix que de prescrire hors AMM en étant particulièrement vigilant quant au respect des règles légales encadrant ces prescriptions, et en veillant au recueil écrit de l'autorisation parentale avec une remise d'information détaillée sur les effets indésirables et le rapport bénéfice-risque.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi du patient
Une bonne relation médecin-patient doit être instaurée de manière notamment à optimiser l'observance.
En cas d'apparition de symptômes extrapyramidaux, une diminution de dose (si elle est possible) est préférable à la prescription de correcteurs antiparkinsoniens.
Il convient de prendre en charge les comorbidités fréquentes (tabagisme), les comorbidités psychiatriques (plus de 40 % des patients ont un trouble lié à l'utilisation de substances : cannabis, alcool, etc.) et somatiques fréquentes.
Suivi cardiométabolique des patients traités par antipsychotiques
La prise de médicaments antipsychotiques, qu'il s'agisse d'antipsychotiques dits atypiques ou d'antipsychotiques classiques, peut s'accompagner d'une prise de poids et de troubles des métabolismes glucidique et lipidique. Les données suggèrent que les patients recevant certains antipsychotiques dits atypiques, en particulier olanzapine et clozapine, sont exposés à un risque plus important de diabète que les patients traités par antipsychotiques classiques. En conséquence, l'ANSM rappelle les recommandations de suivi cardiométabolique (mise au point de l'ANSM, mars 2010 et octobre 2018).
Avant le traitement :
Rechercher les facteurs de risque du patient (antécédents médicaux, traitements en cours, hygiène de vie).
Mesurer l'indice de masse corporel, le périmètre ombilical, la pression artérielle, la glycémie à jeun, le cholestérol (total, HDL, LDL) et les triglycérides.
Informer les patients et leur entourage de la nécessité de consulter rapidement, en cas de survenue de symptômes évocateurs d'un diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids).
Pendant le traitement, une surveillance étroite devra porter sur le poids, la glycémie, la pression artérielle et le bilan lipidique. Cette surveillance dépend des facteurs de risque trouvés avant l'instauration du traitement, des signes cliniques apparaissant pendant le traitement, et du traitement antipsychotique instauré.
Avant le traitement1er mois3mois1 fois/ trimestre1 fois/ anTous les 5 ans
Poids et IMC++++
Périmètre ombilical++
Glycémie à jeun+++
Bilan lipidique+++
Pression artérielle+++
En cas d'anomalies détectées pendant le traitement :
Il est recommandé de rappeler aux patients les règles hygiéno-diététiques.
La prise en charge thérapeutique doit faire intervenir médecin traitant et psychiatre et peut conduire, dans certains cas, à orienter le patient vers un spécialiste.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

Se connecter ou S'inscrire
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous en acceptez l'utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptés à vos centres d'intérêts. En savoir plus et gérer ces paramètres.