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Diarrhée aiguë de l'adulte

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Diarrhée aiguë de l'adulte
Diarrhée aiguë de l'adulte
1
Diagnostic différentiel
On doit éliminer une incontinence anale et un fécalome, pouvant se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
2
Déshydratation
Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la vigilance, pli cutané persistant, perte de poids (voir Suivi et adaptation du traitement).
En cas de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées.Grade A En cas de vomissements importants ou de perte de poids > 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est nécessaire.
3
Interrogatoire et orientation clinique
L'interrogatoire recherche : modification récente de l'alimentation, prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques, voir laxatifs), voyage récent (région tropicale notamment), ingestion d'aliments à risque (fruits de mer) ou suspects, immunodépression, diarrhée dans l'entourage.
Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite un examen coprologique.
Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France (voir cas particulier).
4
Traitement symptomatique
La réhydratation est essentielle. Le lopéramide peut être utilisé.
5
Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne, parasitaire ou de persistance de la diarrhée au 4e ou 5e jour, d'aggravation de l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. Voir suivi et adaptation du traitement.
6
Antibiothérapie
Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité. Elle est adaptée à la situation.
7
Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec biopsies à la recherche d'une pathologie organique inflammatoire ou autre.
1
Diagnostic différentiel
On doit éliminer une incontinence anale et un fécalome, pouvant se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
2
Déshydratation
Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la vigilance, pli cutané persistant, perte de poids (voir Suivi et adaptation du traitement).
En cas de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées.Grade A En cas de vomissements importants ou de perte de poids > 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est nécessaire.
3
Interrogatoire et orientation clinique
L'interrogatoire recherche : modification récente de l'alimentation, prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques, voir laxatifs), voyage récent (région tropicale notamment), ingestion d'aliments à risque (fruits de mer) ou suspects, immunodépression, diarrhée dans l'entourage.
Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite un examen coprologique.
Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France (voir cas particulier).
4
Traitement symptomatique
La réhydratation est essentielle. Le lopéramide peut être utilisé.
5
Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne, parasitaire ou de persistance de la diarrhée au 4e ou 5e jour, d'aggravation de l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. Voir suivi et adaptation du traitement.
6
Antibiothérapie
Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité. Elle est adaptée à la situation.
7
Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec biopsies à la recherche d'une pathologie organique inflammatoire ou autre.
Cas particuliers
Toxi-infection alimentaire collective
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
La TIAC (toxi-infection alimentaire collective) est définie par l'apparition d'au moins 2 cas groupés, similaires, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Sa déclaration est obligatoire. L'identification de l'aliment vecteur est d'autant plus importante que le nombre de cas est élevé et la pathologie sévère.
Les toxi-infections alimentaires sont secondaires à l'ingestion d'aliments contaminés, le plus souvent par des micro-organismes pathogènes ou leurs toxines, mais aussi par des virus ou des substances chimiques.
Elles sont révélées par des symptômes principalement digestifs, des diarrhées fébriles, mais des manifestations extradigestives isolées sont également possibles : en cas de listériose, botulisme, toxi-infection liée à des toxines de crustacés ou de poisson, etc.
Depuis 2005 le nombre de foyers annuel de TIAC se situe autour de 1000.
En 2012, 1288 TIAC ont été déclarées, touchant plus de 10 000 personnes (6 décès). Le pathogène responsable a été identifié dans 20 % des cas, suspecté dans 45 %, restant donc indéterminé dans un tiers des cas. Une shigelle n'est en cause que dans 1,5 % des TIAC. Les agents les plus fréquents sont :
Staphylococcus aureus (22 %),
Salmonella (14 %), principalement S. typhimurium et S. enteritidis,
des virus (10 % environ),
Bacillus cereus (5 %),
Clostridium perfringens (4 %).
En France en 2010, 7 foyers de botulisme ont concerné 24 personnes.
La déclaration aux autorités doit être faite auprès du médecin inspecteur de l'ARS (Agence régionale de santé), par une fiche de notification disponible sur internet, et par téléphone (0825 811 411) si l'urgence d'une enquête le justifie. Un guide est disponible sur le site du HCSP pour la prise en charge de cas groupés de TIAC en EHPAD.
Syndrome cholériforme
Les bactéries sécrétrices d'entérotoxines (V. cholerae, E. coli entérotoxinogène, certains staphylocoques) se multiplient dans le grêle proximal sans pénétrer dans la muqueuse. Les entérocytes, sous l'action de la toxine, excrètent eau et électrolytes. La diarrhée est profuse, liquide, aqueuse, peu ou pas fécale, accompagnée souvent de vomissements : le tableau est celui d'une gastroentérite.
Syndrome dysentérique
Les bactéries (Shigella, E. coli invasif, Salmonella, Campylobacter) se multiplient dans le grêle et le côlon, pénètrent la muqueuse intestinale, entraînant œdème, inflammation et, éventuellement, destruction cellulaire révélée par des ulcérations de la muqueuse.
Cliniquement, cette entérocolite se traduit par des douleurs abdominales, un ténesme, des selles fécales souvent peu abondantes mais nombreuses, glaireuses, parfois mucopurulentes, voire sanglantes.
Diarrhée sous antibiothérapie
Diarrhée sous antibiothérapie
Des diarrhées sont observées au cours de 5 à 25 % des traitements antibiotiques. Elles sont habituellement légères à modérées et disparaissent à l'arrêt du traitement antibiotique. Les traitements préventifs ou curatifs par administration de bactéries non pathogènes susceptibles de rétablir l'équilibre de l'écosystème intestinal (probiotiques) n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité.
Dix à 20 % des diarrhées provoquées par des traitements antibiotiques sont dues à Clostridium difficile, bactérie anaérobie productrice de toxines à l'origine de colites pseudomembraneuses. 80 % des infections à C. difficile (ICD) sont associées à la prise d'antibiotiques. Certaines d'entre elles peuvent être fatales, principalement lorsqu'elles surviennent chez un sujet âgé ou fragilisé. La transmission nosocomiale de C. difficile est établie, et des mesures drastiques sont recommandées lorsque des cas surviennent, en milieu institutionnalisé principalement. Dans les cas les plus graves d'infections impliquant C. difficile, après avoir mis en évidence si possible la toxine dans les selles, le traitement de la diarrhée nécessite l'arrêt de l'antibiotique ayant favorisé cet effet indésirable (suffisant dans un quart des cas). Il est recommandé de s'abstenir de prescrire des ralentisseurs du transit, si besoin d'assurer une rééquilibration électrolytique et, en fonction de la gravité, de prescrire une molécule active sur ce germe : vancomycine ou téicoplanine ou fidaxomicine per os, ou métronidazole per os ou par voie IV si nécessaire. L'efficacité de la fidaxomicine est comparable à celle de la vancomycine. Elle diminue le taux de récurrence à 30 jours.
En cas de récurrence multiple, une transplantation de microbiote fécal (introduction de selles d'un donneur sain dans le tube digestif d'un patient receveur) peut être envisagée (actualisation des recommandations pour le traitement des infections à Clostridium difficile, ESCMID – SPILF, septembre 2016).
L'infection nosocomiale à Clostridium difficile a pris en France une certaine ampleur avec l'arrivée en mars 2006 de la souche 027, plus agressive, responsable de plusieurs cas groupés d'ICD. Entre 2006 et 2007, 515 cas ont été déclarés, sur 41 sites (principalement dans la région Nord-Pas de Calais). En 2009-2010, l'INVS a répertorié à l'échelon national 125 signalements totalisant 265 cas d'ICD, dans 83 établissements de santé de 41 départements. Le taux de décès est de 17 %. On observe une diminution progressive du nombre mensuel de signalements.
Patient immunodéprimé
Diarrhée du patient immunodéprimé
Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.
Diarrhées persistantes ou récidivantes
Diarrhées persistantes ou récidivantes
Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie inflammatoire, une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la déshydratation
Elle est fondée sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il peut être utile de s'aider, notamment en cas de prise en charge de formes graves en milieu tropical, de critères consensuels comme ceux de la méthode de Dhaka :
CritèresGrade AGrade BGrade C
État généralnormalasthénie/irritation*léthargie/coma*
Yeuxnormauxcreux-
Muqueusesnormalessèches-
Soifnormalesoifincapacité de boire*
Pouls radialnormalfaible*filant/incomptable*
Coloration et vascularisation de la peaunormalesréduites*-
ÉvaluationPas de déshydratationDéshydratation si ≥ 2 dont 1 majeur de BDéshydratation sévère si critère B + 1 majeur de C
TraitementPrévention de déshydratationRéhydratation par SRORéhydratation IV + SRO
Réévaluation périodiqueRéévaluation fréquenteRéévaluation en soins intensifs
* Critères majeurs.
Modalités de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et présence d'hématies dans les selles) ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de parasites tels que Giardia, Lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ; norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme (Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d'un Escherichia coli classique n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ;
pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent transmettre, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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