VIDAL Recos

Contraception

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Contraception
Contraception
1
Évaluation globale
L'interrogatoire recherche des antécédents personnels ou familiaux du 1er degré de thrombose veineuse, d'anomalies de l'hémostase, des antécédents cardiovasculaires, gynécologiques (GEU, salpingite), de diabète, de dyslipidémie, de migraine avec aura, un tabagisme, la prise d'inducteurs enzymatiques, un risque infectieux (pratiques sexuelles à risque, etc.).
L'examen clinique recherche en particulier une obésité, une HTA, une pathologie mammaire, ou du col utérin.
Après 25 ans, un frottis cervicovaginal peut être réalisé d'emblée ou programmé pour la prochaine consultation à 3 ou 6 mois si le dernier date de plus de 3 ans.
2
Évaluation du risque vasculaire artériel et veineux
Il augmente avec l'âge, modifiant le rapport bénéfice/risque des contraceptifs.
L'âge > 35 ans est un facteur de risque indépendant.
La présence d'un risque vasculaire contre-indique l'utilisation des EP (y compris ceux contenant de l'estradiol), quelle que soit la voie d'administration.
Risque de thrombose veineuse : thrombophilie ou antécédent personnel ou familial de 1er degré de thrombose veineuse avant 60 ans, obésité.
Risque vasculaire en général : HTA, tabagisme, migraine avec aura, pathologie cardiovasculaire, dyslipidémie, diabète compliqué.
3
Absence de risque vasculaire
Avant 35 ans, le choix se porte sur un EP minidosé, contenant un progestatif de 2e génération, en particulier lors d'une 1re utilisation, ou un DIU ou une contraception progestative. Chez la multipare, le DIU doit être discuté en 1re intention.
Après 35 ans, discuter d'emblée la pose d'un DIU, ou en cas d'inégibilité au DIU, une contraception progestative. Les EP sont à utiliser en dernier recours avec réévaluation régulière du risque vasculaire.
4
Situations permettant la prescription d'un EP minidosé en l'absence d'autres facteurs de risque
Hypercholestérolémie modérée (CT < 3 g/l ou LDL-cholestérol < 1,60 g/l) si âge < 35 ans. Diabète de type 1 bien contrôlé avec absence de complication vasculaire.
5
DIU libérant ou pas un progestatif
Proposé en 1re intention chez la multipare, il peut être envisagé chez la nullipare. La femme doit être informée du risque de maladie inflammatoire pelvienne, de grossesse extra-utérine et du risque théorique (jamais démontré) de stérilité tubaire.
1
Évaluation globale
L'interrogatoire recherche des antécédents personnels ou familiaux du 1er degré de thrombose veineuse, d'anomalies de l'hémostase, des antécédents cardiovasculaires, gynécologiques (GEU, salpingite), de diabète, de dyslipidémie, de migraine avec aura, un tabagisme, la prise d'inducteurs enzymatiques, un risque infectieux (pratiques sexuelles à risque, etc.).
L'examen clinique recherche en particulier une obésité, une HTA, une pathologie mammaire, ou du col utérin.
Après 25 ans, un frottis cervicovaginal peut être réalisé d'emblée ou programmé pour la prochaine consultation à 3 ou 6 mois si le dernier date de plus de 3 ans.
2
Évaluation du risque vasculaire artériel et veineux
Il augmente avec l'âge, modifiant le rapport bénéfice/risque des contraceptifs.
L'âge > 35 ans est un facteur de risque indépendant.
La présence d'un risque vasculaire contre-indique l'utilisation des EP (y compris ceux contenant de l'estradiol), quelle que soit la voie d'administration.
Risque de thrombose veineuse : thrombophilie ou antécédent personnel ou familial de 1er degré de thrombose veineuse avant 60 ans, obésité.
Risque vasculaire en général : HTA, tabagisme, migraine avec aura, pathologie cardiovasculaire, dyslipidémie, diabète compliqué.
3
Absence de risque vasculaire
Avant 35 ans, le choix se porte sur un EP minidosé, contenant un progestatif de 2e génération, en particulier lors d'une 1re utilisation, ou un DIU ou une contraception progestative. Chez la multipare, le DIU doit être discuté en 1re intention.
Après 35 ans, discuter d'emblée la pose d'un DIU, ou en cas d'inégibilité au DIU, une contraception progestative. Les EP sont à utiliser en dernier recours avec réévaluation régulière du risque vasculaire.
4
Situations permettant la prescription d'un EP minidosé en l'absence d'autres facteurs de risque
Hypercholestérolémie modérée (CT < 3 g/l ou LDL-cholestérol < 1,60 g/l) si âge < 35 ans. Diabète de type 1 bien contrôlé avec absence de complication vasculaire.
5
DIU libérant ou pas un progestatif
Proposé en 1re intention chez la multipare, il peut être envisagé chez la nullipare. La femme doit être informée du risque de maladie inflammatoire pelvienne, de grossesse extra-utérine et du risque théorique (jamais démontré) de stérilité tubaire.
Cas particuliers
Contraception hormonale et risque thromboembolique veineux
Chez les utilisatrices de contraceptifs estroprogestatifs oraux faiblement dosés en estrogène (contenant moins de 50 µg d'éthinyl-estradiol), sans facteur de risque thromboembolique veineux connu, les études épidémiologiques ont montré que, comparé à celui des femmes qui ne prennent pas la pilule, le sur-risque de thrombose veineuse varie selon le type de contraceptif oral combiné utilisé (point d'information, ANSM, février 2013). Sur un an, en risque absolu, une thrombose veineuse survient chez environ :
0,5 à 1 femme pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilules ;
2 femmes pour 10 000 utilisatrices de contraceptifs oraux combinés à base de lévonorgestrel (2e génération) ;
3 à 4 femmes pour 10 000 utilisatrices de contraceptifs oraux combinés à base de désogestrel ou de gestodène (3e génération) ou à base de drospirénone.
Le risque thromboembolique veineux est rare, mais potentiellement grave (1 à 2 % d'évolution fatale). Il est majoré pendant la première année d'utilisation et diminue avec la durée d'utilisation de la contraception, mais la différence entre les contraceptifs de 3e génération (C3G) et ceux de 1re et 2e générations (C1G et C2G) persiste avec le temps. Les contraceptifs oraux estroprogestatifs contenant de la drospirénone, le dispositif transdermique et l'anneau vaginal présentent un risque thromboembolique par rapport aux C2G du même ordre que celui des C3G.
Chez les utilisatrices de contraception estroprogestative quelle que soit la voie d'administration, le risque de complications thromboemboliques veineuses augmente :
avec l'âge ;
dans les situations déjà à risque (voyage long en avion, alitement prolongé, etc.) ;
en cas d'antécédents familiaux d'accidents thromboemboliques veineux (chez un frère, une sœur ou un parent relativement jeune). En cas de suspicion de prédisposition héréditaire, il convient de demander l'avis d'un spécialiste avant de prescrire une contraception orale combinée ;
en cas d'immobilisation prolongée, d'intervention chirurgicale majeure, de chirurgie des membres inférieurs ou de traumatisme important. Dans ces cas, il est recommandé d'interrompre la contraception (au moins 4 semaines avant l'intervention chirurgicale programmée) et de ne la reprendre que 2 semaines au moins après la reprise d'une mobilisation complète. Un traitement antithrombotique devra être envisagé si la contraception orale n'a pas été interrompue à l'avance ;
en cas d'obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/m2) ;
en cas de varices et de thrombophlébites superficielles, leur responsabilité n'est pas établie dans la survenue ou l'aggravation d'une thrombose veineuse.
Les symptômes d'événement thromboembolique veineux ou d'accident vasculaire devront être décrits aux femmes concernées afin qu'elles contactent d'urgence un médecin :
douleur et/ou œdème inhabituel d'une jambe ;
douleur importante et brutale dans la poitrine, irradiant ou non dans le bras gauche ;
essoufflement soudain ;
toux de survenue brutale ;
maux de tête violents et inhabituels, troubles de la vision.
Adolescente
Contraception de l'adolescente
Une prise en charge gratuite et confidentielle est possible dans les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF). En dehors des CPEF, les pilules estroprogestatives ou progestatives, l'implant progestatif et les DIU sont délivrés gratuitement sur prescription pour les mineures de 15 à 18 ans.
Lors de la première consultation, il convient de rechercher les antécédents familiaux de thrombose veineuse et de dépister les contre-indications vasculaires, d'expliquer le mécanisme d'action et l'intérêt d'une bonne observance, d'exposer la conduite à tenir en cas d'oubli, dont le recours à la contraception orale d'urgence, et de passer en revue les effets indésirables fréquents et bénins afin d'obtenir une bonne acceptabilité du traitement.
L'adolescente doit être informée sur la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le sida, par l'utilisation de préservatifs. L'efficacité contraceptive des préservatifs étant inférieure à celle de la contraception hormonale ou du DIU, la volonté d'éviter une grossesse tout en prévenant le risque d'IST incite à conseiller l'utilisation simultanée de la pilule (ou du DIU) et du préservatif chez l'adolescente.
Post-abortum
Contraception en post-abortum
La prescription d'une contraception est impérative : EP minidosé de 1re ou 2e intention dès le lendemain de l'IVG, ou DIU (au cuivre ou au lévonorgestrel), ou implant immédiatement après une IVG par aspiration, ou lors de la visite de contrôle après une IVG médicamenteuse. Le choix de la méthode doit être adaptée, notamment au regard de l'observance. S'assurer que l'information sur les possibilités de rattrapage a été bien comprise, ainsi que celle de la prévention des IST.
Post-partum
Contraception en post-partum
Le choix de la méthode doit tenir compte de l'allaitement éventuel, du risque thromboembolique dans les suites de l'accouchement (6 semaines) et des éventuelles pathologies survenues au cours de la grossesse (HTA et/ou prééclampsie, diabète).
Chez la femme qui allaite, les EP ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l'accouchement.
Chez la femme qui n'allaite pas, les EP sont utilisables à partir de 42 jours après l'accouchement en tenant compte d'éventuels facteurs de risque vasculaire associés (âge, tabagisme, etc.).
Les progestatifs sont utilisables chez la femme en post-partum et peuvent être prescrits d'emblée : pilule microprogestative et implant à l'étonogestrel essentiellement.
L'allaitement maternel, même exclusif, ne constitue pas une méthode de contraception suffisamment fiable.
Contraception chez la femme épileptique
Se reporter au cas particulier de la contraception chez la femme épileptique. Lire Épilepsie de l'adulte.
Tabagisme
Contraception et tabagisme
Il contre-indique en principe les EP, surtout après 35 ans. Le DIU sera préféré. La femme qui ne peut arrêter le tabac sera orientée vers une consultation spécialisée.
Contraception d'urgence
Contraception d'urgence
Il s'agit d'une méthode contraceptive occasionnelle, qui ne doit pas remplacer une contraception régulière. Il est donc primordial, après l'utilisation d'une contraception d'urgence, d'encourager fortement la femme à utiliser une méthode contraceptive efficace.AE Après la prise de la contraception d'urgence, en cas de doute, de retard des règles suivantes de plus de 7 jours, de saignements anormaux à la date prévue des règles, il faut exclure une grossesse par un test de grossesse.
Contraception d'urgence hormonale : le lévonorgestrel et l'ulipristal sont à utiliser le plus tôt possible suivant un rapport non protégé (« négligence » ou échec d'une méthode contraceptive, comme un oubli de comprimé ou la rupture d'un préservatif). Ce délai est au plus tard de 72 heures (3 jours) pour le lévonorgestrel, et de 120 heures (5 jours) pour l'ulipristal. L'efficacité du lévonorgestrel est d'autant plus grande que la prise est précoce après le rapport non protégé (95 % à 58 % d'efficacité selon la précocité de la prise).
Contraception d'urgence avec DIU : l'efficacité du DIU en contraception d'urgence est plus grande que celle de la contraception d'urgence hormonale, avec un délai de pose possible jusqu'à 5 jours après la date estimée de l'ovulation. Cependant, l'accès à la pose d'un DIU est souvent plus difficile que l'accès à la contraception d'urgence hormonale.
Voir Fiche Mémo « Contraception d'urgence », HAS, décembre 2013.
Suivi et adaptation du traitement
Le suivi vise à évaluer l'adéquation de la méthode choisie, l'observance, la tolérance et la satisfaction de la femme  :
prendre en compte les modifications éventuelles de situation personnelle ou médicale ;
évaluer la fréquence des oublis, l'utilisation de méthode de rattrapage et de prévention des IST.
Il est recommandé une consultation 3 mois après la première prescription, puis à un an.
Suivi en l'absence d'antécédents particuliers
En l'absence d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose vasculaire, en l'absence de tabagisme, avec examen clinique normal :AE
Examen clinique annuel.
Frottis cervicovaginal tous les 3 ans, en l'absence de symptomatologie ou d'un facteur de risque particulier.
Bilan métabolique biologique (dosages à jeun du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie) dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception EP, puis tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux.
Situations nécessitant un suivi particulier
Antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique (survenue chez un apparenté au 1er degré avant l'âge de 50-60 ans) : discuter après avis spécialisé un bilan d'hémostase comportant dosage d'antithrombine, des protéines C et S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la prothrombine ou facteur II G20210A.
Risque d'hyperlipidémieAE : en cas d'antécédent familial de dyslipidémie, le bilan (cholestérol total et LDL cholestérol, triglycérides) doit être réalisé avant le début de toute contraception estroprogestative et 3 à 6 mois après.
Antécédent de diabète gestationnel ou obésité : une glycémie à jeun doit être pratiquée avant le début du traitement par EPGrade A. La glycémie à jeun doit être de nouveau dosée 3 à 6 mois après le début du traitement, puis tous les 5 ans en l'absence de faits cliniques nouveaux.
Oubli du contraceptif oral
Oubli ou décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle :
≤ 3 heures pour une pilule microprogestative au lévonorgestrel, ou ≤ 12 heures pour une pilule estroprogestative ou une pilule microprogestative au désogestrel :
prendre immédiatement le comprimé oublié ;
poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour).
> 3 heures pour une pilule microprogestative au lévonorgestrel, ou > 12 heures pour une pilule estroprogestative ou une pilule microprogestative au désogestrel. Les deux règles à retenir sont que l'intervalle entre 2 plaquettes ne doit pas dépasser 7 jours, et que 7 jours de prise ininterrompue du traitement sont nécessaires pour obtenir un effet contraceptif. Sachant cela, en s'adaptant à la situation (durée et observance du traitement avant l'oubli) :
prendre immédiatement le comprimé oublié ;
poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) ;
en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (préservatifs par exemple) ;
en cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s'étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l'intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif ;
par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une contraception d'urgence, si le délai d'efficacité de cette méthode n'est pas dépassé.AE
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

Se connecter ou S'inscrire
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous en acceptez l'utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptés à vos centres d'intérêts. En savoir plus et gérer ces paramètres.