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Gastroentérite aiguë de l'enfant

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Gastroentérite aiguë de l'enfant
Gastroentérite aiguë de l'enfant
1
Évaluation de la déshydratation
Elle se fait sur un faisceau de signes cliniques d'autant plus marqués que la déshydratation est importante : dépression de la fontanelle chez le nourrisson, cernes oculaires, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diminution de la diurèse, perte de poids. À un stade plus évolué : hypotonie, somnolence, augmentation du temps de recoloration cutanée, fièvre, anomalies respiratoires. Voir plus loin Évaluation.
2
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est systématique en cas de choc, de déshydratation avec perte > 8 à 10 % du poids du corps selon l'intensité des symptômes, d'un débit de selles important depuis plus de 8 jours et d'autant plus que l'enfant est plus jeune (< 2 mois), d'altération de la conscience, d'échec de réhydratation orale, de vomissements incoercibles, bilieux ou hémorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la compétence des parents.
Si la déshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discutée en fonction de la clinique, de l'âge et du contexte social.
Lors de l'hospitalisation seront discutées les modalités de réhydratation par voie orale, entérale par sonde nasogastrique ou par voie intraveineuse, précédée dans ce cas éventuellement d'un remplissage au sérum salé à 0,9 %.
3
Solutés de réhydratation orale (SRO)Grade A
C'est le seul traitement indispensable à poursuivre jusqu'à la guérison de la déshydratation. Si l'apport oral n'est pas réalisable, la réhydratation entérale par sonde nasogastrique (40 à 50 ml/kg en 4 à 6 heures) est aussi efficace que la réhydratation IV.Grade A
4
Surveillance
Voir plus loin la rubrique Conseils.
5
Réalimentation dès 4 à 6 heures après le début de la réhydratation
Nourrisson ≥ 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle.Grade A Allaitement maternel : alterner SRO et tétées. Préparation lactée : reprendre celle-ci à concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : régime habituel.
Nourrisson < 2 mois : le choix d'un hydrolysat de protéines n'est plus consensuel et sera discuté au cas par cas en cas de diarrhée sévère, de pathologie chronique ou d'antécédents familiaux d'allergie.
Un lait sans lactose est proposé pendant 1 à 2 semaines, uniquement, en cas de diarrhée prolongée (> 7 jours) ou sévère.
1
Évaluation de la déshydratation
Elle se fait sur un faisceau de signes cliniques d'autant plus marqués que la déshydratation est importante : dépression de la fontanelle chez le nourrisson, cernes oculaires, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diminution de la diurèse, perte de poids. À un stade plus évolué : hypotonie, somnolence, augmentation du temps de recoloration cutanée, fièvre, anomalies respiratoires. Voir plus loin Évaluation.
2
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est systématique en cas de choc, de déshydratation avec perte > 8 à 10 % du poids du corps selon l'intensité des symptômes, d'un débit de selles important depuis plus de 8 jours et d'autant plus que l'enfant est plus jeune (< 2 mois), d'altération de la conscience, d'échec de réhydratation orale, de vomissements incoercibles, bilieux ou hémorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la compétence des parents.
Si la déshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discutée en fonction de la clinique, de l'âge et du contexte social.
Lors de l'hospitalisation seront discutées les modalités de réhydratation par voie orale, entérale par sonde nasogastrique ou par voie intraveineuse, précédée dans ce cas éventuellement d'un remplissage au sérum salé à 0,9 %.
3
Solutés de réhydratation orale (SRO)Grade A
C'est le seul traitement indispensable à poursuivre jusqu'à la guérison de la déshydratation. Si l'apport oral n'est pas réalisable, la réhydratation entérale par sonde nasogastrique (40 à 50 ml/kg en 4 à 6 heures) est aussi efficace que la réhydratation IV.Grade A
4
Surveillance
Voir plus loin la rubrique Conseils.
5
Réalimentation dès 4 à 6 heures après le début de la réhydratation
Nourrisson ≥ 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle.Grade A Allaitement maternel : alterner SRO et tétées. Préparation lactée : reprendre celle-ci à concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : régime habituel.
Nourrisson < 2 mois : le choix d'un hydrolysat de protéines n'est plus consensuel et sera discuté au cas par cas en cas de diarrhée sévère, de pathologie chronique ou d'antécédents familiaux d'allergie.
Un lait sans lactose est proposé pendant 1 à 2 semaines, uniquement, en cas de diarrhée prolongée (> 7 jours) ou sévère.
Cas particuliers
Déshydratation sévère
Déshydratation sévère
Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. Ce bolus peut être renouvelé par un 2e remplissage si la PA n'est pas restaurée. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.
En l'absence de choc, réhydrater rapidement avec du chlorure de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg/heure pendant 2 à 4 heures. Une fois la réhydratation terminée, le relais est pris par un soluté de Glucosé 5 % avec 4,5 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Les volumes perfusés doivent correspondre aux besoins quotidiens.
Vomissements
Vomissements
Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée.
Le plus important est de fractionner l'administration du SRO (voir plus loin Mesures initiales), puis d'assurer un apport sucré complémentaire par la reprise alimentaire précoce.
Dans certains cas, les vomissements peuvent rester importants, alors que la technique de réhydratation est correcte. Il convient alors d'en rechercher une éventuelle cause : invagination, trouble électrolytique, etc.
Aucun antiémétique n'a d'indication d'AMM spécifique dans la gastroentérite de l'enfant, et ils ne doivent pas être prescrits en traitement ambulatoire.
L'ondansétron est parfois proposé hors AMM par certaines recommandations, dans les formes sévères hospitalisées, cependant le bénéfice (diminution du recours à la voie IV) peut être contre-balancé par les effets indésirables (notamment allongement de l'espace QT en cas d'anomalies hydroéléctrolytiques).
Diarrhées bactériennes
Diarrhées bactériennes
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
Infection à Shigella : traitement antibiotique systématiqueGrade B :
formes peu sévères : azithromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 5 jours (hors AMM) ;
formes sévères ou en cas d'intolérance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour), pendant 3 jours.
Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 60 à 75 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles (non typhiques), on ne traitera que les sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu, traitement immunosuppresseur, corticothérapie au long cours.Grade B
Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en 2 prises per os, pendant 5 jours, sans dépasser la posologie adulte (2,4 g par jour).
Diarrhées à Campylobacter : le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 joursGrade B, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues). Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
Diarrhées à E. coli entéropathogène, entérotoxinogène, entérohémorragique : il n'existe pas de recommandation hormis l'utilisation de la rifaximine chez l'enfant de plus de 12 ans (disponible en France sous ATU de cohorte dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique de l'adulte).
Des diarrhées à Clostridium difficile sont maintenant observées en pathologie communautaire. En présence de toxines, le traitement proposé est le métronidazole en 1re intention : 30 mg/kg par jour pendant 10 jours et, en cas de résistance, vancomycine per os.
Enfant voyageur
Diarrhée de l'enfant en voyage
Une antibiothérapie probabiliste est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles, ou avec selles glairosanglantes (syndrome dysentérique) :
formes peu sévères : azythromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 jours ;
formes sévères : ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour (sans dépasser 500 mg 2 fois par jour) pendant 3 jours.
Évaluation de la déshydratation
Le score proposé par Guarino et al. (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014) ne comprend pas la perte de poids car, si celle-ci est un élément important de surveillance, elle n'est pas toujours évaluable en pratique.
CatégorieCotation 0Cotation 1Cotation 2
Apparence générale Normale Soif, agitation ou léthargie, mais irritable au toucher Somnolent, marche difficile, froid ou en sueur ± comateux
Yeux Normaux Légèrement creuxTrès creux
Muqueuses (langue) Humides Collantes Sèches
Larmes Larmes Diminution des larmes Pas de larmes
Score :
0 : pas de déshydratation
1-4 : déshydratation légère
5-8 : déshydratation modérée à sévère
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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