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Diabète de type 1

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Diabète de type 1
Diabète de type 1
1
Hospitalisation
Elle est systématique pour la mise en route du traitement. Elle est urgente en cas d'acidocétose et de déshydratation, et peut nécessiter des mesures de réanimation.
2
Insulinothérapie
Elle est débutée immédiatement en cas d'acidocétose, en association avec d'éventuelles mesures de réanimation (réhydratation, correction de l'hypokaliémie). L'insuline peut par la suite être administrée selon différents schémas, dans le but de mimer au mieux l'insulinosécrétion physiologique (voir Suivi et adaptation du traitement). La pompe à insuline externe est une alternative utile chez le jeune enfant, la femme enceinte ou l'adulte volontaire.
3
Éducation thérapeutique et aide psychologique
Essentielle, l'éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels de santé qui prennent en compte le vécu du patient et de son entourage.
Le diabète peut provoquer une détresse personnelle et familiale grave. Un soutien psychologique peut améliorer le contrôle métabolique.
4
Règles hygiénodiététiques
Les conseils nutritionnels doivent être adaptés aux traditions culturelles, ethniques et familiales, et agissent de façon indissociable de l'action de l'insulinothérapie.
La pratique régulière d'une activité physique permet souvent de diminuer les doses quotidiennes d'insuline et favorise un meilleur équilibre métabolique.
5
Autosurveillance et adaptation du traitement
L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est essentielle. Elle permet d'évaluer les réponses glycémiques à l'insuline, à l'alimentation et à l'exercice physique. Les lecteurs de glycémie, de plus en plus simples à manier, gardent en mémoire les glycémies et permettent d'ajuster les doses d'insuline et leur répartition journalière. L'adaptation est nécessaire en cas d'événements intercurrents : infections, fièvre, chirurgie, traumatisme. Dans les hôpitaux, les holters glycémiques permettent d'affiner ponctuellement le profil glycémique d'un patient.
6
Surveillance de l'HbA1c
C'est un paramètre indispensable de surveillance, à interpréter en fonction de la présence éventuelle d'hypoglycémies.
1
Hospitalisation
Elle est systématique pour la mise en route du traitement. Elle est urgente en cas d'acidocétose et de déshydratation, et peut nécessiter des mesures de réanimation.
2
Insulinothérapie
Elle est débutée immédiatement en cas d'acidocétose, en association avec d'éventuelles mesures de réanimation (réhydratation, correction de l'hypokaliémie). L'insuline peut par la suite être administrée selon différents schémas, dans le but de mimer au mieux l'insulinosécrétion physiologique (voir Suivi et adaptation du traitement). La pompe à insuline externe est une alternative utile chez le jeune enfant, la femme enceinte ou l'adulte volontaire.
3
Éducation thérapeutique et aide psychologique
Essentielle, l'éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels de santé qui prennent en compte le vécu du patient et de son entourage.
Le diabète peut provoquer une détresse personnelle et familiale grave. Un soutien psychologique peut améliorer le contrôle métabolique.
4
Règles hygiénodiététiques
Les conseils nutritionnels doivent être adaptés aux traditions culturelles, ethniques et familiales, et agissent de façon indissociable de l'action de l'insulinothérapie.
La pratique régulière d'une activité physique permet souvent de diminuer les doses quotidiennes d'insuline et favorise un meilleur équilibre métabolique.
5
Autosurveillance et adaptation du traitement
L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est essentielle. Elle permet d'évaluer les réponses glycémiques à l'insuline, à l'alimentation et à l'exercice physique. Les lecteurs de glycémie, de plus en plus simples à manier, gardent en mémoire les glycémies et permettent d'ajuster les doses d'insuline et leur répartition journalière. L'adaptation est nécessaire en cas d'événements intercurrents : infections, fièvre, chirurgie, traumatisme. Dans les hôpitaux, les holters glycémiques permettent d'affiner ponctuellement le profil glycémique d'un patient.
6
Surveillance de l'HbA1c
C'est un paramètre indispensable de surveillance, à interpréter en fonction de la présence éventuelle d'hypoglycémies.
Cas particuliers
Enfant de moins de 5 ans
Diabète de type 1 de l'enfant de moins de 5 ans (aspect néonatal exclu)
Pour des raisons mal connues, l'incidence du diabète de l'enfant de moins de 5 ans augmente plus rapidement qu'à tout autre âge. Le traitement du diabète du très jeune enfant pose des problèmes particuliers, liés d'une part à la plus grande fréquence et à la gravité des hypoglycémies, d'autre part à la difficulté d'obtenir un contrôle métabolique satisfaisant avec un traitement insulinique conventionnel. Le recours à une pompe à insuline portable peut être utile. Elle permet de diminuer le nombre et la gravité des hypoglycémies et d'améliorer le quotidien de ces jeunes enfants en diminuant la fréquence des injections sous-cutanées. La recherche systématique d'un abaissement de l'HbA1c à des valeurs proches de la normale n'est pas prioritaire, le risque d'hypoglycémies sévères augmentant notablement avant l'âge de 5 ans.
Adolescent
Diabète de type 1 de l'adolescent
Trois-quarts des diabétiques de type 1 sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Le diabète de l'adolescent se distingue de celui de l'adulte par des changements dans la sensibilité à l'insuline liés à la maturité sexuelle et à la croissance, et par une plus grande vulnérabilité face à l'hypoglycémie et à l'acidocétose. C'est pourquoi le contrôle glycémique est plus difficile à obtenir chez l'adolescent que chez l'adulte. Les recommandations américaines préconisent une hémoglobine glyquée < 7,5 %, des glycémies capillaires à jeun comprises entre 0,90 et 1,30 g/l et des glycémies post-prandiales comprises entre 0,90 et 1,50 g/l.
La prise en charge de l'adolescent diabétique doit être assurée par une équipe de pédiatres et de professionnels paramédicaux spécialisés en diabétologie.
L'éducation thérapeutique est nécessaire au moment du diagnostic et concerne aussi bien l'adolescent que son entourage. Il est impératif de repréciser (si l'adolescent est diabétique depuis l'enfance) pourquoi l'insuline est indispensable, comment elle agit, et d'insister sur le fait qu'il ne faut jamais l'arrêter, même en cas de maladie intercurrente.
L'autonomisation de l'adolescent passe par l'autogestion d'une crise et l'auto-adaptation à une modification des conditions de vie. L'autosurveillance glycémique doit être fréquente et systématique.
Les modalités nutritionnelles et d'insulinothérapie sont à adapter à l'activité sportive de l'adolescent pour éviter notamment les hypoglycémies immédiates ou différées. Certains sports ne sont pas indiqués, comme la boxe (menace du pronostic oculaire).
Le poids, véritable problème à l'adolescence en particulier chez la jeune fille, doit être évoqué, avec discussion des mesures hygiénodiététiques et de l'impact du traitement insulinique sur celui-ci. Des troubles du comportement alimentaire générateurs d'anxiété, de prise de poids et de déséquilibre glycémique peuvent être dépistés et pris en charge, avec l'aide de psychologues, voire de psychiatres.
La consommation d'alcool, de tabac, et les prises de drogue sont à considérer à cet âge, avec la mise en place éventuelle d'une aide au sevrage si besoin.
La recherche des complications liées au diabète, comme la rétinopathie ou la néphropathie, s'effectue à partir de l'âge de 10 ans chez l'enfant ayant un diabète évoluant depuis 3-5 ans.
Un dosage de TSH est indispensable au moment de la découverte du diabète à l'adolescence, car 17 à 30 % des patients ont aussi une thyroïdite auto-immune.
La contraception est à envisager et l'utilisation des pilules œstroprogestatives dépend de la durée d'évolution du diabète : une très faible dose d'estrogènes est parfois utilisable. Lire Contraception.
La fréquence de la surveillance et du suivi dépend de la nature et de la sévérité de l'atteinte ainsi que du traitement : au cours des 6 premiers mois, des contacts fréquents sous la forme de consultations, visites à domicile, appels téléphoniques, ou par télémédecine avec l'équipe de diabétologie sont nécessaires pour gérer les besoins changeants du diabète à la phase initiale (période de « lune de miel »). Des consultations de transition entre les services de pédiatrie et de médecine d'adultes favorisent la prise en charge.
Grossesse
Diabète de type 1 et femme en âge de procréer/grossesse
La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour le développement embryofœtal, ainsi que des difficultés de gestion de la période obstétricale chez une femme présentant un diabète. Les objectifs glycémiques sont donc beaucoup plus stricts pendant la grossesse. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse : arrêt des IEC et des sartans notamment (ANSM, octobre 2017).
Suivi et adaptation du traitement
Enfant
Insulinothérapie : instauration et suivi du traitement
La dose quotidienne d'insuline est variable et dépend de nombreux facteurs : âge, poids, stade pubertaire, ancienneté du diabète, état des zones d'injection, répartition des apports nutritionnels, niveau d'activité physique, habitudes de vie, maladies intercurrentes. Elle doit être réévaluée régulièrement par l'autosurveillance glycémique.
Aucun des schémas d'insulinothérapie utilisés ne reproduit exactement la physiologie normale. Seuls les traitements par pompe permettent de s'en approcher, à condition d'effectuer une autosurveillance glycémique régulière et répétée.
Au moment de la découverte d'un diabète, les doses d'insuline peuvent baisser très rapidement les premières semaines (« lune de miel ») et justifient une autosurveillance glycémique accrue. Par la suite, elles réaugmentent sur une période très variable d'un individu à l'autre.
L'évaluation de l'efficacité du traitement repose sur la mesure de l'hémoglobine glyquée (HbA1c), la survenue d'hypoglycémies, la prise en compte de la croissance chez l'enfant, et de la qualité de vie chez tous les patients.
Chez l'adulte, les principaux schémas utilisés pour les traitements d'entretien sont les suivants :
Quatre à 5 injections par jour (schéma basal-bolus) : une insuline rapide (ou analogue rapide) avant chacun des principaux repas et une insuline d'action intermédiaire matin et soir ou analogue lent une fois par jour, de préférence le soir au coucher.
Trois injections par jour : mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire (ou analogue intermédiaire) avant le petit déjeuner et le repas du soir, et une insuline d'action rapide (ou analogue rapide) avant le repas de midi. Dans ce schéma, l'insuline d'action intermédiaire du soir peut être décalée au moment du coucher pour mieux couvrir les besoins insuliniques de fin de nuit, et l'insuline rapide du midi remplacée par un mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire.
Éventuellement, 2 injections par jour : mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire (avant le petit déjeuner et le repas du soir).
Les traitements par pompe portable, qui permettent un débit de base fixe ou variable selon les horaires de la journée ou de la nuit, ainsi que des bolus au moment des repas. Ils relèvent au moins au départ d'une prise en charge spécialisée. Le médecin et un prestataire de service assurent la surveillance et la maintenance. Une éducation très stricte est indispensable.
Certaines équipes prônent l'utilisation de l'insulinothérapie fonctionnelle avec adaptation des doses d'insuline sur la quantité de glucides ingérés, possible chez des patients volontaires et très éduqués.
Pour certains experts, les insulines biphasiques sont trop souvent utilisées au détriment des schémas basal-bolus.
Chez l'enfant, 2 injections d'insuline par jour sont recommandées. Pendant les phases de rémission partielle, appelées « lunes de miel », l'insulinothérapie sera allégée la plupart du temps mais pas supprimée, pour en faciliter l'acceptation (1 injection par jour étant parfois suffisante pour un contrôle glycémique satisfaisant).
Les biguanides n'ont pas leur place dans le traitement initial du diabète de type 1. En revanche, ils sont parfois utilisés pour diminuer les doses d'insuline dans certains cas de diabète de type 1 de l'adulte avec insulinorésistance.
Le suivi comprend une réévaluation périodique des apports alimentaires (problème de la prise de poids sous insuline parfois responsable d'un déséquilibre glycémique par rupture de traitement observé à l'adolescence).
Acidocétose
Acidocétose ou cétose sans acidose
Elle est la résultante soit d'une carence en insuline par erreur de doses ou par omissions d'injections, soit de besoins en insuline non couverts lors d'un épisode intercurrent aigu : infection par exemple. Elle s'installe rapidement, très vite même lorsque le patient est sous pompe à insuline. L'éducation a pour but d'éviter ces situations en effectuant une autosurveillance glycémique régulière et, en cas de glycémie capillaire > 2,50 g/l, en recherchant de l'acétone dans le sang ou les urines. Des rajouts ponctuels codifiés d'insuline sont possibles au départ mais, si la situation se prolonge, une hospitalisation reste indispensable pour réhydrater le patient et surveiller la kaliémie. Le traitement de la cause est impératif sous peine de récidive.
Hypoglycémie en absence de coma
Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique.
Les signes sont polymorphes, il est donc nécessaire d'y penser systématiquement chez un patient diabétique, en particulier traité par insuline, mais aussi par sulfamides hypoglycémiants ou glinides, présentant une symptomatologie aspécifique, surtout aux urgences.
La distinction académique entre signes neuroglucopéniques et adrénergiques masque une réalité de terrain toute autre, où les signes sont combinés et incomplets.
La symptomatologie peut comporter des sueurs, une tachycardie, une pâleur, des tremblements, une asthénie, une sensation de fringale, un malaise lipothymique, un tableau psychiatrique avec manifestations d'angoisse.
Une hypoglycémie peut également être révélée par un tableau clinique plus sévère :
tout signe neurologique focalisé : déficit moteur, diplopie voire hémiplégie ;
crise comitiale ;
tableau psychiatrique aigu.
Le diagnostic repose sur une mesure de la glycémie capillaire. L'analyse de la glycémie veineuse, quand elle est possible, ne doit pas retarder la correction de l'hypoglycémie et la confirmera a posteriori.
La valeur seuil définissant l'hypoglycémie n'est pas univoque et sera citée comme valeur repère : < 3 mmol/l (0,55 g/l) chez l'homme et < 2 mmol/l chez la femme, même si toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques.
C'est parfois le delta glycémique qui déclenche les signes d'hypoglycémie (un patient en permanence à 2,5 g/l peut ressentir les signes d'hypoglycémie dès 1 g/l par exemple).
Dans tous les cas, il faut traiter l'hypoglycémie et trouver sa cause sous peine de récidive.
En l'absence de troubles de la conscience : un patient éduqué sait qu'il doit ingérer 1 à 3 morceaux de sucre (saccharose, dilué ou pas dans un verre d'eau) et contrôler sa glycémie au décours. La prise d'une tartine de pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée.
S'il s'agit d'une hypoglycémie sous insuline, ces mesures suffisent en général au retour à l'euglycémie.
Dans le cas du diabétique de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants, la durée de l'hypoglycémie peut être prolongée et une récidive n'est pas exclue : une surveillance plus longue s'impose et une hospitalisation peut être nécessaire, en particulier chez le sujet âgé.
L'utilisation de jus de fruits, de chocolat n'est pas indiquée pour corriger l'hypoglycémie.
Une enquête étiologique est primordiale à la recherche d'un repas sauté, d'une erreur de dose ou de comprimé, d'un exercice physique imprévu, d'une prise d'alcool, d'une aggravation d'une insuffisance rénale, d'un amaigrissement sans baisse des doses de médicaments hypoglycémiants, qui sont autant de causes classiques.
En cas de traitement par insuline, une baisse transitoire des doses et une adaptation du débit basal ou des bolus d'une pompe à insuline externe sont à considérer.
Une reprise de l'éducation thérapeutique est à envisager.
Coma hypoglycémique
Coma hypoglycémique
Il peut survenir chez tout diabétique traité par insuline. Le traitement de choix, dès lors que la perte de conscience ne permet plus l'absorption de sucre, est soit l'injection intraveineuse de sérum glucosé, soit l'injection intramusculaire de glucagon à raison de ½ ampoule de glucagon 1 mg avant l'âge de 6 ans, 1 ampoule entière au-delà. Cette injection peut être pratiquée par le médecin traitant ou par l'entourage immédiat qui doit avoir été formé à le faire. Il n'y a aucun risque vital à pratiquer une injection de glucagon à un diabétique inconscient, même s'il s'avère ultérieurement qu'il ne s'agissait pas d'une hypoglycémie sévère. La recherche de la cause est primordiale (omission d'un repas ou prise de féculents insuffisante, dose mal adaptée ou changement récent de schéma, activité physique intense, fortes chaleurs). Le traitement passe par la prévention des situations à risque et par l'éducation.
Coma hyperosmolaire
Coma hyperosmolaire
Survenant dans un contexte de déshydratation, parfois favorisée par la prise de diurétiques, il associe à une hyperglycémie et à une glycosurie majeures des signes d'installation progressive : troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma, déshydratation. Le traitement, en milieu hospitalier, est d'abord la réhydratation. Son pronostic est grevé de mortalité chez le sujet âgé.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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