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Fibrillation auriculaire

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Fibrillation auriculaire
Fibrillation auriculaire
1
FA secondaire
Rechercher : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque symptomatique, ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaire aiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique aiguë, anomalie du septum interauriculaire, diabète, obésité, BPCO, SAS, insuffisance rénale chronique.Grade A
2
Traitement par anticoagulant oralGrade A
Il est recommandé dès que le score de CHADSVASC ≥ 2, que la FA soit paroxystique, persistante ou permanente, pour prévenir les complications thromboemboliques, sauf en cas de FA isolée sans facteur de risque thromboembolique associé ou de contre-indication. Lors de l'instauration du traitement, un AVK ou un AOD peut être prescrit en 1re intention dans la FA non valvulaire. Les AVK sont recommandés en cas de prothèse valvulaire mécanique et en cas de rétrécissement mitral modéré à sévère (Grade IB).
Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas recommandés en prévention du risque cardio-embolique de la FA (Grade IIIA).
3
Contrôle de la fréquence cardiaque (FC)
Le score ERHA évalue le retentissement de la FA.
Le contrôle de la FC est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I)Grade A et en cas de FA paroxystique récidivanteGrade A. L'objectif est de maintenir une FC de repos < 110.
Médicaments utilisables en 1re intention : bêtabloquants ou inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou IV). Digoxine et amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension.Grade B
Voir Suivi et adaptation du traitement.
4
Réduction de la FA
La restauration du rythme sinusal ou cardioversion vise à améliorer les symptômes liés à la FA chez les patients symptomatiques (Grade IB). Elle n'est pas indiquée en cas de FA asymptomatique ou de FA permanente.
La cardioversion pharmacologique a un taux de réussite inférieur à la cardioversion électrique, mais est réalisable en ambulatoire (pas d'anesthésie générale).
La cardioversion électrique est recommandée d'emblée en cas de FA avec instabilité hémodynamique (Grade IB).
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5
Traitement antiarythmique
Il vise à prévenir les récidives de FA, après évaluation précise du rapport bénéfice/risque par le spécialiste.Grade A
Voir Suivi et adaptation du traitement.
1
FA secondaire
Rechercher : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque symptomatique, ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaire aiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique aiguë, anomalie du septum interauriculaire, diabète, obésité, BPCO, SAS, insuffisance rénale chronique.Grade A
2
Traitement par anticoagulant oralGrade A
Il est recommandé dès que le score de CHADSVASC ≥ 2, que la FA soit paroxystique, persistante ou permanente, pour prévenir les complications thromboemboliques, sauf en cas de FA isolée sans facteur de risque thromboembolique associé ou de contre-indication. Lors de l'instauration du traitement, un AVK ou un AOD peut être prescrit en 1re intention dans la FA non valvulaire. Les AVK sont recommandés en cas de prothèse valvulaire mécanique et en cas de rétrécissement mitral modéré à sévère (Grade IB).
Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas recommandés en prévention du risque cardio-embolique de la FA (Grade IIIA).
3
Contrôle de la fréquence cardiaque (FC)
Le score ERHA évalue le retentissement de la FA.
Le contrôle de la FC est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I)Grade A et en cas de FA paroxystique récidivanteGrade A. L'objectif est de maintenir une FC de repos < 110.
Médicaments utilisables en 1re intention : bêtabloquants ou inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou IV). Digoxine et amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension.Grade B
Voir Suivi et adaptation du traitement.
4
Réduction de la FA
La restauration du rythme sinusal ou cardioversion vise à améliorer les symptômes liés à la FA chez les patients symptomatiques (Grade IB). Elle n'est pas indiquée en cas de FA asymptomatique ou de FA permanente.
La cardioversion pharmacologique a un taux de réussite inférieur à la cardioversion électrique, mais est réalisable en ambulatoire (pas d'anesthésie générale).
La cardioversion électrique est recommandée d'emblée en cas de FA avec instabilité hémodynamique (Grade IB).
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5
Traitement antiarythmique
Il vise à prévenir les récidives de FA, après évaluation précise du rapport bénéfice/risque par le spécialiste.Grade A
Voir Suivi et adaptation du traitement.
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation du retentissement de la FA par le score EHRA
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :
EHRA I : pas de symptôme lié à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.
Évaluation du rapport bénéfice/risque d'un traitement antithrombotique
La décision d'instaurer un traitement antithrombotique doit reposer sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque.EU Clas. I Il faut donc évaluer le risque thromboembolique, le risque hémorragique et le bénéfice net clinique.
Évaluation du risque thromboembolique et indications du traitement antithrombotique (FA permanente ou paroxystique) :
Le risque thromboembolique associé à la FA est estimé (en l'absence de valvulopathie) par le score de CHA2DS2 VASc, défini par l'European Society of Cardiology (ESC), dont le nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais : Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75 years, Age between 65 and 74 years, Stroke/TIA/TE, Vascular disease, Diabetes mellitus, Female. Ce score, de 0 à 9, repose donc sur 8 items :
Insuffisance cardiaque1
HTA 1
Âge ≥ 75 ans2
Diabète 1
Antécédent d'AVC ou AIT ou embolie périphérique2
Atteinte artérielle (infarctus du myocarde, athérome aortique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs incluant les revascularisations, les amputations)1
Âge 65-74 ans 1
Sexe féminin1
Les sujets âgés ont un risque embolique élevé et bénéficient particulièrement d'un traitement par anticoagulant oral. Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas efficaces dans la prévention des accidents emboliques liés à la FA et sont pourvoyeurs d'accidents hémorragiques.
Chez les patients en FA dont le score CHADSVASC est ≥ 2, un traitement par anticoagulant oral est recommandéEU Clas. I : AVK (INR entre 2 et 3) ou AOD.
Chez les patients en FA dont le score CHADSVASC est égal à 1, un traitement par anticoagulant doit être envisagé après évaluation du risque hémorragique et concertation avec le patientEU Clas. IIa : AVK (INR entre 2 et 3) ou AOD.
Chez les patients en FA dont le score CHADSVASC est égal à 0 (correspondant à un patient de moins de 65 ans avec une FA isolée), le risque embolique est faible et aucun traitement antithrombotique n'est recommandé.EU Clas. I
Chez les patients en FA de moins de 65 ans avec une FA isolée, mais dont le score de CHADSVASC est égal à 1 (femme), le risque embolique est faible et aucun traitement antithrombotique ne doit être envisagé.EU Clas. IIa
Chez les patients en FA porteurs d'une prothèse valvulaire mécanique, seuls les AVK sont recommandés : l'INR cible dépend du type de valve et de sa position (au moins 2,5 en position mitrale et au moins 2 en position aortique).EU Clas. I
Chez un patient en FA traité par AVK et ayant des difficultés à maintenir l'INR dans l'intervalle thérapeutique malgré une bonne observance ou en cas de préférence du patient et en l'absence de contre-indication, un AOD est recommandé.
Chaque AOD a été comparé aux AVK et aucune comparaison indirecte, faite à partir des 3 études RELY, ROCKET AF et ARISTOTLE, dont la méthodologie et les caractéristiques des patients diffèrent, ne permet de comparer et hiérarchiser ces 3 traitements.
L'évaluation de la fonction rénale par une clairance de la créatinine (autrefois évaluée selon la formule de Cockroft) est recommandée lors de la prescription d'un anticoagulant oral direct, et régulièrement lors du suivi, pour détecter une insuffisance rénale et le cas échéant, adapter la posologie de l'AOD. Elle devrait être réalisée chaque année, et plus fréquemment chez les patients avec une insuffisance rénale modérée (chez qui la clairance devrait être évaluée 2 à 3 fois par an).EU Clas. IIa
Évaluation du risque hémorragique
L'évaluation du risque hémorragique est recommandée lors de la prescription d'un traitement antithrombotique (AVK, anticoagulant oral direct).EU Clas. I
Le score HAS-BLED est défini par l'European Society of Cardiology (ESC). Son nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais : Hypertension, Abnormal liver/renal fonction, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65), Drugs/alcohol concomitantly. Il définit le risque hémorragique entre 0 et 8 points :
HTA1
Insuffisance rénale/Insuffisance hépatique 1 pour chacun
AVC1
Saignement 1
INR labile1
Âge > 65 ans1
Prise d'alcool ou de traitements médicamenteux (antiplaquettaire, AINS, etc.)1 ou 2
S'il est ≥ 3, le risque hémorragique est élevé et nécessite la prudence et la réévaluation régulière du traitement anticoagulant.EU Clas. IIa
Le score HAS-BLED devrait être utilisé pour identifier des facteurs de risque hémorragique modifiables à prendre en charge, et non pour exclure la prescription d'un traitement anticoagulant.EU Clas. IIa
En cas de contre-indication à une anticoagulation au long cours, par exemple saignement majeur sans cause réversible, une occlusion de l'auricule peut être envisagée (Grade IIbB).
La fermeture de l'auricule gauche est une procédure permettant de prévenir la survenue de complications thromboemboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire.
Elle est pour l'instant réservée aux patients à haut risque embolique (score de CHADS-VASC ≥ 4) et présentant une contre-indication formelle à une anticoagulation au long cours.
L'indication d'implantation doit être retenue au cours d'une concertation multidisciplinaire.
Le bilan préopératoire comprend systématiquement une évaluation ETO ou scanographique de la morphologie et de la taille de l'auricule gauche afin d'adapter au mieux le modèle de prothèse.
La plus fréquente complication de cette procédure est la survenue d'un épanchement péricardique potentiellement compressif pouvant nécessiter un drainage en urgence.
Cas particulier de la survenue d'AVC au cours d'une FA, en l'absence d'hémorragie intracérébrale au scanner ou à l'IRM
En cas d'AVC ischémique léger (NIHSS < 8), l'anticoagulation orale doit être débutée 3 jours après l'AVC.
En cas d'AVC ischémique modéré (NIHSS 8-15) ou sévère (NIHSS ≥ 16), il est proposé d'évaluer une transformation hémorragique par imagerie (scanner ou IRM) respectivement à J6 ou J12 et de débuter l'anticoagulation orale en l'absence d'hémorragie.
En cas d'infarctus cérébral étendu, l'anticoagulation par AVK doit être différée compte tenu du risque de transformation hémorragique.
En cas d'AIT, l'anticoagulation orale doit être débutée 1 jour après l'événement aigu.
En cas d'AVC hémorragique, les anticoagulants oraux ne doivent pas être utilisés.
Mise en œuvre du traitement antithrombotique
Lors de l'instauration du traitement anticoagulant, un AVK, à l'exception de la fluindione, ou un AOD peut être prescrit en 1re intention. Le choix entre ces deux familles d'anticoagulants sera fait au cas par cas en tenant compte notamment : du risque hémorragique ; de l'âge et du poids ; de la fonction rénale ; de la qualité prévisible de l'observance ; de la capacité du patient à suivre le degré d'anticoagulation pour les AVK ; de la préférence du patient après une information adaptée. 
Si la prescription d'un AVK est envisagée, un AVK de la famille des coumariniques (warfarine ou acénocoumarol) doit être privilégié, en notant que la warfarine est l'AVK le mieux évalué. En raison du risque immuno-allergique (néphropathies tubulo-interstitielles aiguës, DRESS syndrome), plus élevé avec la fluindione qu'avec les autres AVK, et survenant dans les 6 premiers mois, l'initiation de traitement par fluindione n'est plus autorisée et sa prescription est restreinte au renouvellement des patients équilibrés par ce traitement (ANSM, décembre 2018). Chez les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois), bien équilibrés et avec une bonne tolérance au traitement, il n'y a pas de raison de modifier le traitement. Chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione, la fonction rénale doit être surveillée régulièrement, ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique.
Si la prescription d'un AOD est envisagée, il convient de prendre en considération son élimination rénale et les modalités de prescription propres à chaque médicament telles que le nombre de prise, les critères de réduction de dose, les interactions médicamenteuses, ainsi que les précautions d'emploi et les contre-indications.
Il n'existe à l'heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par un anticoagulant oral efficace et bien toléré par un autre.
Selon l'ANSM, dans la FA, l'héparinothérapie par HBPM lors de l'initiation d'un traitement par AVK, le temps d'atteindre l'INR cible, devrait être évitée, sauf cas particuliers (patients à haut risque thrombotique), du fait qu'elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque d'accident cérébral ischémique ni d'embolie systémique et qu'elle n'est pas indiquée dans ce contexte (ANSM, janvier 2017).
L'indication et le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique doivent être réévalués à intervalles réguliers.EU Clas. IIa
Contrôle de la fréquence cardiaque
Il est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I) Grade A et en cas de FA paroxystique récidivanteGrade A. L'objectif est de maintenir une fréquence cardiaque de repos < 110.
Les bêtabloquants, la digoxine, ou les inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou IV) sont recommandés en 1re intention pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients avec fraction d'éjection ≥ 40 % (Grade IB).
Les bêtabloquants +/- digoxine sont recommandés pour contrôler la FC chez les patients avec fraction d'éjection < 40 % (Grade IB).
Chez les patients en FA permanente pour lesquels aucune tentative de restauration du rythme sinusal n'est prévue, les antiarythmiques ne devraient pas être utilisés en routine pour le contrôle de la fréquence cardiaque (Grade IIIA).
Digoxine et amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension.Grade B
Le traitement doit être initié à faible dose, laquelle sera ensuite augmentée jusqu'à l'amélioration des symptômes.
Réduction de la FA
La restauration du rythme sinusal (ou cardioversion) vise à améliorer les symptômes liés à la FA chez les patients symptomatiques (Grade IB).
Elle n'est pas indiquée en cas de FA asymptomatique ou de FA permanente. En revanche, elle est recommandée en cas de FA persistante symptomatique (Grade IB).
La cardioversion de la FA peut être pharmacologique ou électrique.
La cardioversion pharmacologique a un taux de réussite inférieur à la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas d'anesthésie générale et elle est réalisable en ambulatoire :
chez les patients sans antécédent de cardiopathie ischémique ou autre cardiopathie, le flécaïnide ou la propafénone sont recommandés pour la cardioversion pharmacologique des FA récentes (Grade IA),
chez les patients avec antécédent de cardiopathie ischémique ou autre cardiopathie, l'amiodarone est recommandée pour la cardioversion pharmacologique des FA récentes (Grade IA).
La cardioversion électrique est recommandée d'emblée en cas de FA avec instabilité hémodynamique (Grade IB). Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique chez des patients symptomatiques (pour restaurer le rythme sinusal).
Prévention de la récidive de la FA : une fois le rythme sinusal rétabli, le flécaïnide, la propafénone et le sotalol sont recommandés dans la prévention de la récidive de la FA symptomatique avec fraction d'éjection normale sans hypertrophie ventriculaire gauche (Grade IA). L'amiodarone est recommandée dans la prévention de la récidive de la FA symptomatique avec insuffisance cardiaque (Grade IB) ou en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche. Le sotalol ou l'amiodarone sont recommandés en cas d'insuffisance coronarienne, le flécaïnide et la propafénone en cas d'HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche.
Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou électrique)
Une anticoagulation par héparine ou AOD doit être initiée dès que possible avant toute cardioversion (Grade IIaB).
En cas de FA nécessitant une cardioversion immédiate en raison d'une instabilité hémodynamique, l'héparine (HNF ou HBPM) est recommandée (Grade IB).
Dans les autres cas, la réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace depuis au moins 3 semaines (Grade IB) ou chez qui il a été possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque, éventuellement par échographie transœsophagienne (ETO) (Grade IB). En cas de thrombus identifié, une anticoagulation efficace est recommandée pour au moins 3 semaines (Grade IC).
Dans la prévention du risque thromboembolique dans la FA au décours d'une cardioversion, une anticoagulation orale (AVK INR 2-3, ou AOD) pendant au moins 4 semaines après la cardioversion est recommandée, quelle que soit la méthode de cardioversion (électrique ou pharmacologique) ou après retour apparent en rythme sinusal (Grade IB).
En présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversion est différée et l'anticoagulation poursuivie pendant 3 semaines. Dans ce cas, il est recommandé de renouveler l'échographie transœsophagienne avant toute nouvelle tentative de régularisation (Grade IIaC).
Pour les patients avec une FA de moins de 48 heures à haut risque embolique, il est recommandé d'introduire une anticoagulation par HNF ou HBPM à dose curative suivie d'une anticoagulation par AVK (INR 2-3) ou une anticoagulation par AOD.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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