VIDAL Recos

Infarctus cérébral

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Suspicion d'infarctus cérébral
Suspicion d'infarctus cérébral
1
Correction des troubles hydroélectrolytiques, de l'hyperglycémie et de l'hyperthermie
L'élévation de la température et l'hyperglycémie pouvant être des facteurs aggravants, un traitement par paracétamol est recommandé si la température dépasse 37,5 °CAE, et par insuline si la glycémie dépasse 10 mmol/lGrade C.
Certains patients ayant des troubles de la déglutition et/ou ne pouvant s'hydrater en raison de l'hémiplégie ou des troubles de la vigilance, l'administration d'un soluté intraveineux prévient la déshydratation. Les solutés glucosés sont à éviter compte tenu du rôle toxique de l'hyperglycémie. On utilise le soluté de Nacl 9 ‰.AE
2
Thrombolyse
Elle est recommandée pour les IC de moins de 4 heures 30 en l'absence de contre-indication. L'altéplase doit être administrée par un neurologue aux compétences neurovasculaires reconnues dans une unité neurovasculaire.Grade A
3
Prise en charge de la pression artérielle (PA)
En cas de thrombolyse, elle doit être mesurée toutes les 15 minutes durant les 2 heures suivant le traitement, puis toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures. Elle doit être maintenue < 180 mmHg pour la systolique et < 105 mmHg pour la diastolique.Grade A
En l'absence de thrombolyse, la PA doit être respectée à la phase aiguë d'un IC. Une réduction prudente est envisagée si PAS > 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg et/ ou insuffisance cardiaque sévère et/ou insuffisance rénale aiguë et/ou dissection aortique et/ou HTA maligne.AE
4
Traitement antithrombotiqueGrade A
L'aspirine 160 à 300 mg par jour doit être donnée immédiatement par voie orale ou IV, sauf en cas de thrombolyse où elle est administrée 24 heures plus tard.
5
Prévention des complications thromboemboliques veineusesGrade A
Tout patient alité avec une paralysie du membre inférieur doit recevoir un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive et porter des bas de contention. En cas de contre-indication aux anticoagulants, la compression intermittente des membres inférieurs est une bonne alternative.
1
Correction des troubles hydroélectrolytiques, de l'hyperglycémie et de l'hyperthermie
L'élévation de la température et l'hyperglycémie pouvant être des facteurs aggravants, un traitement par paracétamol est recommandé si la température dépasse 37,5 °CAE, et par insuline si la glycémie dépasse 10 mmol/lGrade C.
Certains patients ayant des troubles de la déglutition et/ou ne pouvant s'hydrater en raison de l'hémiplégie ou des troubles de la vigilance, l'administration d'un soluté intraveineux prévient la déshydratation. Les solutés glucosés sont à éviter compte tenu du rôle toxique de l'hyperglycémie. On utilise le soluté de Nacl 9 ‰.AE
2
Thrombolyse
Elle est recommandée pour les IC de moins de 4 heures 30 en l'absence de contre-indication. L'altéplase doit être administrée par un neurologue aux compétences neurovasculaires reconnues dans une unité neurovasculaire.Grade A
3
Prise en charge de la pression artérielle (PA)
En cas de thrombolyse, elle doit être mesurée toutes les 15 minutes durant les 2 heures suivant le traitement, puis toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures. Elle doit être maintenue < 180 mmHg pour la systolique et < 105 mmHg pour la diastolique.Grade A
En l'absence de thrombolyse, la PA doit être respectée à la phase aiguë d'un IC. Une réduction prudente est envisagée si PAS > 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg et/ ou insuffisance cardiaque sévère et/ou insuffisance rénale aiguë et/ou dissection aortique et/ou HTA maligne.AE
4
Traitement antithrombotiqueGrade A
L'aspirine 160 à 300 mg par jour doit être donnée immédiatement par voie orale ou IV, sauf en cas de thrombolyse où elle est administrée 24 heures plus tard.
5
Prévention des complications thromboemboliques veineusesGrade A
Tout patient alité avec une paralysie du membre inférieur doit recevoir un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive et porter des bas de contention. En cas de contre-indication aux anticoagulants, la compression intermittente des membres inférieurs est une bonne alternative.
Cas particuliers
Hypertension artérielle
IC et hypertension artérielle (HTA)
L'objectif est, en cas de thrombolyse, le maintien d'une pression artérielle systolique (PAS) < 180 mmHg et d'une pression artérielle diastolique (PAD) < 105 mmHg. En l'absence de thrombolyse, une réduction prudente est envisagée en cas de PAS > 220 mmHg et/ou de PAD > 120 mmHg et/ou d'insuffisance cardiaque sévère et/ou d'insuffisance rénale aiguë et/ou de dissection aortique et/ou d'HTA maligne.
Niveau de PATraitement
PAD > 140 mmHgPerfusion IV de nitroprussiate de sodium 0,5 à 8 μg/kg par minute (arrêt de commercialisation en France).
PAS > 230 mmHg
et/ou
PAD entre 121 et 140 mmHg
Injection IV de labétalol 10 mg en 1 à 2 minutes. À renouveler si besoin toutes les 10 minutes sans dépasser 150 mg. En l'absence de réponse, perfusion IV de nitroprussiate de sodium 0,5 à 10 μg/kg par minute.
PAS entre 180 et 230 mmHg
et/ou
PAD entre 105 et 120 mmHg
Injection IV de labétalol 10 mg en 1 à 2 minutes. À renouveler si besoin toutes les 10 minutes sans dépasser 150 mg.
NB : d'autres antihypertenseurs peuvent être administrés par voie injectable, comme l'urapidil ou la nicardipine.
Troubles de la déglutition
IC et troubles de la déglutition
La recherche d'un trouble de la déglutition est systématique avant d'envisager une reprise de l'alimentation par voie orale en raison du risque de pneumopathie d'inhalation. Dans l'impossibilité d'une reprise de l'alimentation après 48 heures, une sonde nasogastrique doit être posée pour débuter l'alimentation entérale afin de prévenir dénutrition, escarres et infections.Grade B
Epilepsie
IC et épilepsie
L'utilisation d'antiépileptiques est recommandée en cas de crise survenue au décours d'un IC afin de prévenir les récidives.Grade A Il n'y a pas de recommandation sur l'antiépileptique à utiliser.
Hypertension intracrânienne
IC et hypertension intracrânienne
En cas d'hypertension intracrânienne, le sujet doit être maintenu en décubitus dorsal, la tête relevée à 30°. Un contrôle des stimuli nociceptifs, de la douleur, une oxygénation appropriée et une normalisation de la température corporelle sont nécessaires. Le mannitol IV (25 à 50 g toutes les 3 à 6 heures) peut être utilisé en attendant un geste chirurgical.Grade C
Une décompression chirurgicale dans les 48 heures qui suivent le début des symptômes est recommandée chez les patients de moins de 60 ans et qui présentent un infarctus cérébral malin et évolutif, dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne.Grade A
Il est recommandé d'envisager une ventriculostomie ou une décompression chirurgicale en cas d'infarctus cérébelleux volumineux comprimant le tronc cérébral.Grade C
Suivi et adaptation du traitement
Hypertension artérielleHypercholestérolémieDiabète
Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire)
Elle vise à prévenir les divers événements du risque vasculaire : récidive d'infarctus cérébral, en particulier infarctus du myocarde (HAS, 2015). L'éducation thérapeutique fait partie intégrante de cette prévention.
Hypertension artérielle : un traitement hypotenseur est recommandé chez tout hypertendu après un IC, avec un objectif de pression artérielle (PA) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rénale ; < 140/90 en cas de diabète).Grade A Certaines données sont en faveur de l'utilisation de l'association diurétiques et IECGrade B, mais le choix de la classe médicamenteuse dépend des comorbidités associées. Les apports en sel doivent être diminués à moins de 6 g par jour. Lire HTA (hypertension artérielle).
Hypercholestérolémie : un traitement par statine doit être prescrit chez les patients avec un IC non cardioembolique et un LDL-cholestérol (LDL-c) ≥ 1 g/lGrade A avec comme cible un LDL-c < 1 g/l. Le traitement par statine est recommandé après infarctus cérébral, quel que soit le taux de LDL-cholestérol, chez les patients diabétiquesGrade B et chez les patients ayant un antécédent coronarien.Grade A Il est recommandé d'utiliser une statine ayant démontré une réduction des événements vasculaires.Grade ALire Dyslipidémies.
Diabète : un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires. L'objectif est une hémoglobine glyquée A1c ≤ 8 % en cas d'antécédents d'infarctus cérébral récent (< 6 mois)AE et la quasi-normalisation glycémique (HbA1c < 7 %) en cas d'infarctus cérébral > 6 moisAE, objectif à adapter au profil du patient (âge, ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). Lire HTA (hypertension artérielle). Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine doivent être utilisés en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bénéfique sur la néphroprotection.Grade B
TabagismeAlcoolSurpoidsActivité physique
Règles hygiénodiététiques
Elles font partie de la prévention vasculaire.
Le sevrage tabagique est recommandéGrade B, avec des aides en cas de dépendance. Une prise en charge renforcée peut être mise en œuvre dès le décours de l'infarctus cérébral.AE
La consommation d'alcool doit être limitée à 30 g par jour chez les hommes et 20 g par jour chez les femmes. Des méthodes de sevrage appropriées doivent être instituées chez les patients alcoolo-dépendants.
La réduction du poids corporel doit être envisagée pour tout patient avec IC ayant une obésité abdominale (tour de taille > 88 cm chez la femme ou > 102 cm chez l'homme).AE
Une activité physique régulière d'au moins 30 minutes par jour, adaptée aux possibilités du patient, est recommandée.
Traitement antithrombotique après un IC
En cas d'IC associé à une fibrillation auriculaire, un traitement anticoagulant oral par AVK est recommandéGrade A, avec un objectif d'INR entre 2 et 3Grade B. Les anticoagulants sont contre-indiqués à la phase aiguë d'un IC en raison du risque de transformation hémorragique de l'infarctus. Ce risque doit être mis en balance avec le risque de récidive embolique ou de thrombose de valve mécanique. Il doit être évalué au cas par cas par les neurologues en discussion avec les cardiologues. Un IC jugé comme étendu par le neurologue est une contre-indication formelle ; dans les infarctus de plus petite taille, le risque de récidive embolique rentre en compte (risque de thrombose de valve mécanique, thrombus intracardiaque, etc.). Une échographie cardiaque par voie transthoracique et souvent transœsophagienne est nécessaire en urgence. Le délai idéal de reprise des anticoagulants n'est pas connu ; il dépend là encore de la taille de l'infarctus, de son caractère hémorragique, de sa localisation, et doit être discuté au cas par cas. En général, on attend environ 8 jours. L'héparinothérapie n'est pas nécessaire en attente des AVK sauf en cas de risque embolique majeur. Il est recommandé de maintenir le traitement anticoagulant au long cours même en cas de retour en rythme sinusal.Grade A En cas de contre-indication aux anticoagulants oraux, un traitement par aspirine est indiqué.Grade B
En cas d'IC par athérosclérose, maladie des petites artères ou infarctus de cause inconnue, 3 options de traitement sont envisageables :
l'aspirine (75 à 325 mg par jour),
l'association aspirine-dipyridamole (gélules LP dosées à 25 mg d'aspirine et 200 mg de dipyridamole), à raison de 2 gélules par jour,
le clopidogrel (75 mg par jour).
En cas d'IC lié à une sténose athéroscléreuse de la carotide interne > 50 %, une endartériectomie carotidienne doit être réalisée par un chirurgien expérimenté (complications < 6 %) chez des patients stables sur le plan neurologique et sans comorbidité majeure. Elle doit être réalisée le plus tôt possible, dans les 2 semaines, si l'état du patient le permet.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

Se connecter ou S'inscrire
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous en acceptez l'utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptés à vos centres d'intérêts. En savoir plus et gérer ces paramètres.