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Glaucome chronique à angle ouvert

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Glaucome chronique à angle ouvert
Glaucome chronique à angle ouvert
1
Bilan initialGrade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO) en la rapportant à l'épaisseur cornéenne, effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen) et un examen du segment antérieur, pratique un fond d'œil, examine la tête du nerf optique (NO) et la papille (dont une imagerie enregistrée type photo stéréoscopique ou OCT), vérifie le champ visuel (CV).
2
Choix de la PIO cibleGrade A
Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GAO (observée au moment du diagnostic).
Si la PIO initialement cible est atteinte mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, la diminuer encore d'environ 15 %.
3
Traitement local de 1re intention
Il peut s'agir de bêtabloquants ou d'analogues de prostaglandines, en collyre. Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance. Il se porte préférentiellement vers les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.
4
Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste), sur le dépistage et le suivi des complications.
5
Contrôle de la PIOGrade A
Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil et une mesure de la pression oculaire, voire une évaluation du champ visuel doit être effectué à intervalles rapprochés (1 à 2 mois) tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).
6
Dépistage et suivi des complications
Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) avec examen du champ visuel et de la papille est en général suffisante.
7
Traitement de 2e intention
Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance de chacun de ces médicaments. Il est préférable de changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux.
1
Bilan initialGrade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO) en la rapportant à l'épaisseur cornéenne, effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen) et un examen du segment antérieur, pratique un fond d'œil, examine la tête du nerf optique (NO) et la papille (dont une imagerie enregistrée type photo stéréoscopique ou OCT), vérifie le champ visuel (CV).
2
Choix de la PIO cibleGrade A
Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GAO (observée au moment du diagnostic).
Si la PIO initialement cible est atteinte mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, la diminuer encore d'environ 15 %.
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Traitement local de 1re intention
Il peut s'agir de bêtabloquants ou d'analogues de prostaglandines, en collyre. Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance. Il se porte préférentiellement vers les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.
4
Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste), sur le dépistage et le suivi des complications.
5
Contrôle de la PIOGrade A
Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil et une mesure de la pression oculaire, voire une évaluation du champ visuel doit être effectué à intervalles rapprochés (1 à 2 mois) tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).
6
Dépistage et suivi des complications
Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) avec examen du champ visuel et de la papille est en général suffisante.
7
Traitement de 2e intention
Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance de chacun de ces médicaments. Il est préférable de changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux.
Cas particuliers
DiabèteHypertension artériellePathologie cardiovasculaireMyopieMigraineApnée du sommeil
Patients à haut risque de GAO
Même en l'absence d'éléments suffisants pour poser le diagnostic définitif de GAO constitué, les patients à haut risque de GAO peuvent également bénéficier d'un traitement.
Les facteurs de risque pour le développement d'un GAO sont : des anomalies de la papille évoquant un début de glaucome (dit précampimétrique), une PIO supérieure à 21 mmHg, des antécédents familiaux de GAO, une faible épaisseur cornéenne, une mélanodermie, un âge avancé, une origine africaine et, dans une moindre mesure, d'autres anomalies pouvant favoriser la survenue du déficit glaucomateux (diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, myopie, migraine, apnées du sommeil).
À défaut, une surveillance ophtalmologique doit être proposée régulièrement, tous les 3 à 12 mois selon le degré d'évolutivité suspecté.
Glaucomes de l'enfant
Le glaucome chez l'enfant est une maladie rare mais sévère, pouvant conduire à la cécité. On distingue le glaucome primaire avec 2  formes (congénitale et juvénile) et le glaucome secondaire. Ce dernier peut être lié à des anomalies non acquises oculaires (dysgénésies du segment antérieur de l'œil, malformations vasculaires) et/ou à des maladies systémiques (mucopolysaccharidose, cystinose, syndrome de Marfan, anomalie chromosomique, etc.). Il peut également être acquis, par exemple après une chirurgie de cataracte congénitale, un traumatisme ou une cause iatrogène (glaucome cortisonique).
La forme congénitale du glaucome doit être évoquée devant tout enfant en bas âge avec de « grands beaux yeux », qui ne sont en réalité que le reflet d'une buphtalmie (augmentation du volume oculaire) débutante. Les autres signes d'appel sont la photophobie et/ou un larmoiement chronique et/ou une opalescence de la cornée. L'absence d'antécédents familiaux ne doit pas rassurer, les formes sporadiques étant majoritaires. Un examen ophtalmique s'impose très rapidement, sous anesthésie générale, pour mesurer la pression intraoculaire, faire le bilan des lésions (anomalies de l'angle iridocornéen, degré d'atteinte du nerf optique) et réaliser le plus souvent une intervention chirurgicale d'emblée en raison du risque d'opacification brutale de la cornée et de destruction du nerf optique.
La forme juvénile du glaucome primaire est associée à des anomalies structurelles du trabéculum, moins marquées que dans le glaucome congénital. Elle survient généralement dans des familles présentant des cas de glaucome, ce qui justifie un dépistage systématique dans les familles « à risque ». Les glaucomes juvéniles familiaux sont essentiellement à transmission autosomale dominante. Cette forme de glaucome est typiquement asymptomatique, mais peut se manifester par des céphalées et/ou une myopie. La gravité du retard diagnostique de ce glaucome explique la nécessité d'un examen ophtalmologique complet (champ visuel, tomographie de cohérence optique, rétinographie) chez tout enfant qui consulte pour un trouble visuel non expliqué par une simple amétropie. Le traitement est rapidement chirurgical, en raison des résultats souvent insuffisants du traitement médical hypotonisant (collyres).
Le glaucome juvénile secondaire est le plus souvent la complication d'une uvéite récidivante ou chronique (l'uvéite elle-même et la corticothérapie topique sont toutes deux pourvoyeuses d'hypertonie oculaire). Le traitement médical suffit souvent, dans un premier temps, à maintenir la pression intraoculaire cible, mais le recours à la chirurgie est fréquent.
Dans tous les cas de glaucome de l'enfant, la surveillance doit être rigoureuse, la participation des parents entière, pour un suivi au longs cours qui doit aussi prendre en compte les troubles sensorimoteurs associés à la maladie, dont le risque d'amblyopie, de troubles de la motricité oculaire, et même l'adaptation à la vie scolaire puis au monde du travail.
Glaucome et grossesse
La plupart des anti-glaucomateux en collyre sont considérés comme à risque pendant la grossesse, essentiellement par manque de données. Cependant, les bêtabloquants sont utilisés, malgré le risque en fin de grossesse de bradycardie et d'hypoglycémie chez le nouveau-né (Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.). Les prostaglandines ne doivent pas être utilisées chez la femme susceptible d'être enceinte sans contraception adéquate et ne doivent pas être utilisées au cours de la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue, car elles risquent de faciliter le déclenchement du travail.
Du fait d'un risque tératogène observé chez l'animal et chez l'homme, et du fait du risque d'anomalies électrolytiques et de retard de croissance chez le nouveau-né exposé in utero, l'acétazolamide est contre-indiqué au 1er trimestre de la grossesse et ce médicament ne doit pas être utilisé au cours des 2e et 3e trimestres, sauf en cas de nécessité absolue. Les femmes en âge de procréer doivent être informées de ces risques et utiliser une contraception efficace pendant le traitement. En cas d'exposition au cours de la grossesse, un suivi prénatal spécialisé est nécessaire. En cas d'exposition en fin de grossesse, un bilan hydro-électrolytique est à réaliser chez le nouveau-né.
Glaucome et allaitement
Si l'allaitement est souhaité, l'utilisation de la plupart des collyres est envisageable, mais la décision sera prise après prise au cas par cas en tenant compte des données du RCP.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi de l'évolution du glaucome avec évaluation du nerf optique et du champ visuel(1)
PIO cible atteinteProgression de l'atteinteDepuisDélai avant contrôle ultérieur(2)
OuiNon≤ 6 mois6 mois
OuiNon> 6 mois12 mois
OuiOuiSans objet1 à 2 mois
NonOuiSans objet1 à 2 mois
NonNonSans objet3 à 6 mois
D'après « Primary Open-Angle Glaucoma Summary Benchmark », 2015, American Academy of Ophthalmology, traduit par A. Ouertani.
(1) Les évaluations consistent en l'examen clinique du patient comprenant l'examen de la tête du nerf optique (avec photographies stéréoscopiques couleur ou images digitalisées périodiques du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes) et l'examen du champ visuel.
(2) Les patients avec une atteinte plus sévère ou un plus grand risque sur la durée de vie dû au glaucome primitif à angle ouvert pourraient nécessiter des évaluations plus fréquentes. Ces intervalles sont les délais maxima recommandés entre 2 évaluations.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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