Accompagner l'évolution
des pratiques médicales

  • Accueil
  • Nos formations
  • Médi Mémo
  • Vidal Recos
  • Bon usage du médicament
    •
    VIDAL Recos

    Spondylarthrite ankylosante

    Prise en charge
    Mise à jour : 21 Février 2023
    Sommaire
    Prise en charge
    Spondylarthrite ankylosante
    Spondylarthrite ankylosante
    1
    Traitement non médicamenteux
    Il est indissociable du traitement médicamenteux et comprend des exercices de gymnastique réguliers, la rééducation (kinésithérapie individuelle ou de groupe), la thérapie comportementale. L'information et l'éducation thérapeutique font également partie de cette prise en charge.
    2
    Choix d'un traitement médicamenteux
    Le traitement est adapté en fonction de la forme de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire), du niveau des symptômes, des facteurs pronostiques (handicap fonctionnel, atteinte radiologique, coxite, déformation rachidienne), du terrain (âge, sexe, comorbidités, médications), et des souhaits du patient.
    3
    Traitement par AINS
    Prescrits en 1re intention, les AINS diminuent les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques et améliorent la capacité fonctionnelle des patients. Les AINS sont associés à un protecteur gastrique en cas de risque gastro-intestinal majoré. Le risque cardiovasculaire doit également être pris en compte. Il est préconisé de les utiliser en fonction de la symptomatologie (à la demande).
    4
    Traitements associés
    L'utilisation d'antalgiques de type paracétamol ou opioïdes est justifiée en cas de contrôle insuffisant de la douleur, d'intolérance ou de contre-indication des AINS. Les corticoïdes locaux (infiltrations) peuvent être envisagés pour réduire l'inflammation locale. Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés.
    5
    Place de la sulfasalazine et du méthotrexate
    La sulfasalazine, utilisée hors AMM, a démontré une efficacité partielle dans les formes périphériques. Le méthotrexate est également utilisé hors AMM dans cette indication.
    La sulfasalazine et le méthotrexate n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les formes axiales.
    6
    Indications des traitements ciblés
    Chez les patients ayant une atteinte inflammatoire importante et persistante, malgré les traitements conventionnels, les traitements ciblés biologiques (biomédicaments, anti-TNF ou anti-IL-17A) peuvent être utilisés dans certains cas. Leur prescription est réservée aux spécialistes. Voir Suivi et adaptation du traitement. Il en est de même des traitements ciblés synthétiques (JAK inhibiteurs).
    L'association d'un anti-TNF à un autre traitement de fond n'est pas justifiée dans les formes axiales.
    1
    Traitement non médicamenteux
    Il est indissociable du traitement médicamenteux et comprend des exercices de gymnastique réguliers, la rééducation (kinésithérapie individuelle ou de groupe), la thérapie comportementale. L'information et l'éducation thérapeutique font également partie de cette prise en charge.
    2
    Choix d'un traitement médicamenteux
    Le traitement est adapté en fonction de la forme de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire), du niveau des symptômes, des facteurs pronostiques (handicap fonctionnel, atteinte radiologique, coxite, déformation rachidienne), du terrain (âge, sexe, comorbidités, médications), et des souhaits du patient.
    3
    Traitement par AINS
    Prescrits en 1re intention, les AINS diminuent les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques et améliorent la capacité fonctionnelle des patients. Les AINS sont associés à un protecteur gastrique en cas de risque gastro-intestinal majoré. Le risque cardiovasculaire doit également être pris en compte. Il est préconisé de les utiliser en fonction de la symptomatologie (à la demande).
    4
    Traitements associés
    L'utilisation d'antalgiques de type paracétamol ou opioïdes est justifiée en cas de contrôle insuffisant de la douleur, d'intolérance ou de contre-indication des AINS. Les corticoïdes locaux (infiltrations) peuvent être envisagés pour réduire l'inflammation locale. Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés.
    5
    Place de la sulfasalazine et du méthotrexate
    La sulfasalazine, utilisée hors AMM, a démontré une efficacité partielle dans les formes périphériques. Le méthotrexate est également utilisé hors AMM dans cette indication.
    La sulfasalazine et le méthotrexate n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les formes axiales.
    6
    Indications des traitements ciblés
    Chez les patients ayant une atteinte inflammatoire importante et persistante, malgré les traitements conventionnels, les traitements ciblés biologiques (biomédicaments, anti-TNF ou anti-IL-17A) peuvent être utilisés dans certains cas. Leur prescription est réservée aux spécialistes. Voir Suivi et adaptation du traitement. Il en est de même des traitements ciblés synthétiques (JAK inhibiteurs).
    L'association d'un anti-TNF à un autre traitement de fond n'est pas justifiée dans les formes axiales.
    Cas particuliers
    Formes invalidantes
    L'ankylose thoracique peut entraîner une insuffisance respiratoire. Les atteintes de la hanche, les atteintes cervicales hautes avec compression et la cyphose dorsale sont également invalidantes. Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée.
    Formes extra-articulaires
    Elles ne sont pas rares, pouvant se manifester, en plus des manifestations articulaires, par une uvéite (la plus fréquente, 30 %), une néphropathie, une insuffisance aortique, des troubles de la conduction cardiaque, une amylose. Les éléments associés (entérocolopathies 5 %, psoriasis 15 %) sont également à prendre en compte.
    Évaluation
    Définitions
    La spondylarthrite ankylosante est la forme classique, complète et évoluée de la spondyloarthrite. Le terme de spondyloarthrite correspond à l'ancienne terminologie de spondylarthropathies. La tendance actuelle est de parler plutôt des formes de présentation clinique que des formes selon des classifications nosologiques. Ainsi on distingue :
    Spondyloarthrites axiales :
    radiographiques (qui correspondent à la classique spondylarthrite ankylosante) ;
    sans anomalies radiographiques spécifiques (dites « non radiographiques »).
    Spondyloarthrites périphériques articulaires :
    érosives ;
    non érosives.
    Spondyloarthrites périphériques enthésitiques.
    Les éventuelles manifestations extra-articulaires (uvéites antérieures, psoriasis, maladie de Crohn, rectocolite) peuvent être associées à chacun de ces groupes et permettent de mieux caractériser l'atteinte.
    Classification ASAS (Assessment of SpondyloArthritis Society) de la spondylarthrite ankylosante (SpA)
    Des critères de classification ont été proposés.
    Forme axiale Forme périphérique
    Patients souffrant de douleur rachidienne ≥ 3 mois
    âge de début < 45 ans
    		Patients ayant uniquement des symptômes périphériques
    Localisation sacro-iliaque à l'imagerie + ≥ 1 atteinte de SpA ou HLA-B27 + ≥ 2 autres atteintes de SpA Arthrite ou enthésite ou dactylite
    +
    Atteintes de SpA :
    douleur rachidienne de type inflammatoire
    arthrite
    enthésite (atteinte inflammatoire d'un tendon)
    atteinte inflammatoire des doigts
    colite de Crohn
    réponse aux AINS
    antécédents familiaux de SpA
    HLA-B27
    élévation du CRP
    ≥ 1 atteinte de SpA :
    uvéite
    psoriasis
    colite de Crohn
    infection récente
    HLA-B27
    atteinte sacro-iliaque à l'imagerie
    ou
    ≥ 2 autres atteintes de SpA :
    arthrite
    enthésite
    dactylite
    douleur rachidienne de type inflammatoire
    antécédents familiaux de SpA
    Suivi et adaptation du traitement
    L'évolutivité de la maladie (intensité de la fatigue, des douleurs rachidiennes, de l'atteinte articulaire périphérique, des douleurs enthésiopathiques des zones sensibles à la pression, intensité et durée du dérouillage matinal), peut être évaluée par l'évolution des signes cliniques (par exemple nombre d'articulations douloureuses ou NAD et nombre d'articulations gonflées ou NAG) ou encore par le score composite BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 (cm) ou de 0 à 100 (mm). Le syndrome inflammatoire est évalué par le dosage de la protéine C-réactive (CRP). Un nouveau score d'activité a été proposé en 2010 : l'ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) intégrant, avec pondération, certains éléments du BASDAI et un marqueur biologique de l'inflammation (CRP).
    La fréquence du suivi clinique est décidée au cas par cas, en fonction de la sévérité des symptômes et de la nature du traitement médicamenteux.
    L'introduction d'un traitement biologique par anti-TNF ou anti IL-17 chez les patients ayant une atteinte inflammatoire importante et persistante malgré les traitements peut être discutée après avis spécialisé. Les indications sont schématisées ci-dessous. L'évaluation de BASDAI, ASDAS, NAD, NAG, CRP est mesurée à 2 visites à 1 mois d'intervalle.
    Indication d'un traitement ciblé :
    SpA axiale SpA périphérique articulaire SpA périphérique enthésitique
    Réponse AINS insuffisante
    avec persistance de l'activité sous traitement AINS
    BASDAI ≥ 4/10*
    ou
    ASDAS ≥ 2.1*
    		Réponse insuffisante à traitement AINS et au moins 1 DMARD***
    Persistance de :
    NAG et NAD ≥ 3**
    		Réponse insuffisante à traitement AINS et infiltration
    Persistance de :
    signes objectifs d'inflammation
    douleur ≥ 5/10 (item 4 du BASDAI)
    ET
    Signes objectifs d'inflammation (synovites, CRP, imagerie).
    En leur absence : avis d'experts, prenant en compte également l'existence et l'évolutivité de manifestations extra-articulaires (uvéite, MICI, psoriasis), l'évolution structurale et le retentissement fonctionnel.
    * Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale d'AINS et risque cardiovasculaire.
    ** Nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique.
    *** Les DMARD, ou Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, sont ici le méthotrexate et la sulfalazine.
    La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

    Se connecter ou S'inscrire
    Accès refusé

    Cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide. Si vous remplissez ces conditions mais que vous n'accédez pas au contenu, nous vous invitons à contacter notre service client pour vérifier que votre compte est à jour.