VIDAL Recos

VIH (infection par le)

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Patient HIV+ asymptomatique
Patient HIV+ asymptomatique
1
Bilan initial recommandé
Voir arbre décisionnel.
2
Choix du premier traitement antirétroviral
Son instauration est recommandée chez toute personne vivant avec le VIH (c'est-à-dire séropositive), quel que soit son nombre de lymphocytes CD4. Le traitement antirétroviral doit être individualisé en faisant participer le patient au choix afin d'atteindre un niveau maximal d'adhérence.
Il tient compte du niveau de la charge virale (< ou > 100 000 copies/ml), des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, des comorbidités, de la présence d'une co-infection par le VHC et/ou le VHB, du rythme de vie, des interactions médicamenteuses attendues avec d'autres traitements et des résultats de recherche de l'allèle HLA-B*5701.
L'objectif est d'obtenir une charge virale (CV) plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, un délai supplémentaire peut être accordé. L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
Les trithérapies recommandées associent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + un 3e agent : 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), ou 1 anti-intégrase (INI) ou 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).
Les associations ténofovir disoproxil (TDF)-emtricitabine, ténofovir alafénamide (TAF)-emtricitabine, et abacavir-lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1re trithérapie, en préférant TDF-emtricitabine ou TAF-emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml et TAF-emtricitabine ou abacavir-lamivudine si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Le TAF est contre-indiqué si le DFG est < 30 ml/min. L'association abacavir-lamivudine ne peut être prescrite que si la recherche de l'allèle HLA-B*5701 est négative (abacavir non autorisé si allèle positif).
Il n'est plus recommandé d'associer 3 INTI en trithérapie, notamment ténofovir-abacavir-lamivudine (efficacité insuffisante + risque de sélection de virus résistants), 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), 1 INNTI + 1 IP/r (rapport bénéfice/risque défavorable).
Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.
1
Bilan initial recommandé
Voir arbre décisionnel.
2
Choix du premier traitement antirétroviral
Son instauration est recommandée chez toute personne vivant avec le VIH (c'est-à-dire séropositive), quel que soit son nombre de lymphocytes CD4. Le traitement antirétroviral doit être individualisé en faisant participer le patient au choix afin d'atteindre un niveau maximal d'adhérence.
Il tient compte du niveau de la charge virale (< ou > 100 000 copies/ml), des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, des comorbidités, de la présence d'une co-infection par le VHC et/ou le VHB, du rythme de vie, des interactions médicamenteuses attendues avec d'autres traitements et des résultats de recherche de l'allèle HLA-B*5701.
L'objectif est d'obtenir une charge virale (CV) plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, un délai supplémentaire peut être accordé. L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
Les trithérapies recommandées associent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + un 3e agent : 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), ou 1 anti-intégrase (INI) ou 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).
Les associations ténofovir disoproxil (TDF)-emtricitabine, ténofovir alafénamide (TAF)-emtricitabine, et abacavir-lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1re trithérapie, en préférant TDF-emtricitabine ou TAF-emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml et TAF-emtricitabine ou abacavir-lamivudine si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Le TAF est contre-indiqué si le DFG est < 30 ml/min. L'association abacavir-lamivudine ne peut être prescrite que si la recherche de l'allèle HLA-B*5701 est négative (abacavir non autorisé si allèle positif).
Il n'est plus recommandé d'associer 3 INTI en trithérapie, notamment ténofovir-abacavir-lamivudine (efficacité insuffisante + risque de sélection de virus résistants), 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), 1 INNTI + 1 IP/r (rapport bénéfice/risque défavorable).
Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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