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Constipation

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Constipation
Constipation
1
Constipation « récente »
Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours.
2
Facteurs déclenchants d'une constipation récente
Immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë), réduction de l'alimentation, prise de médicaments ralentisseurs du transit, voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonération.
3
Situations favorisant une constipation chronique
Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise régulière de certains médicaments ralentissant le transit (voir Cas particuliers).
Une constipation ancienne et survenue dès l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung) et/ou une anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon).
Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée (voir Cas particuliers).
4
Recherche d'une cause organique
La recherche d'une éventuelle lésion organique (affection rectocolique ou intrapéritonéale notamment) comprend l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), parfois un dosage de la kaliémie, de la calcémie, de la TSH et souvent une coloscopie. Elle est de mise, notamment après 45 ans ou en cas d'antécédents familiaux du 1er degré de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anémie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou de modification récente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent également être en cause : maladie de Parkinson, sclérose en plaques.
5
Conseils hygiénodiététiques
Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux. L'activité physique et l'hydratation, souvent encouragés, n'ont pas montré leur bénéfice.
L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la distension.Grade C
6
Exploration de la fonction pelvienne
Elle est notamment utile dans les dyschésies (voir Cas particuliers).
1
Constipation « récente »
Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours.
2
Facteurs déclenchants d'une constipation récente
Immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë), réduction de l'alimentation, prise de médicaments ralentisseurs du transit, voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonération.
3
Situations favorisant une constipation chronique
Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise régulière de certains médicaments ralentissant le transit (voir Cas particuliers).
Une constipation ancienne et survenue dès l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung) et/ou une anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon).
Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée (voir Cas particuliers).
4
Recherche d'une cause organique
La recherche d'une éventuelle lésion organique (affection rectocolique ou intrapéritonéale notamment) comprend l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), parfois un dosage de la kaliémie, de la calcémie, de la TSH et souvent une coloscopie. Elle est de mise, notamment après 45 ans ou en cas d'antécédents familiaux du 1er degré de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anémie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou de modification récente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent également être en cause : maladie de Parkinson, sclérose en plaques.
5
Conseils hygiénodiététiques
Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux. L'activité physique et l'hydratation, souvent encouragés, n'ont pas montré leur bénéfice.
L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la distension.Grade C
6
Exploration de la fonction pelvienne
Elle est notamment utile dans les dyschésies (voir Cas particuliers).
Cas particuliers
Constipation chronique d'origine médicamenteuse
Constipation chronique d'origine médicamenteuse
La prise régulière de certains médicaments peut entraîner une constipation chronique : opiacés (codéine, morphine), sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes, médicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour des troubles vésicaux, antihistaminiques H1, antidépresseurs imipraminiques, etc.), antagonistes du calcium. Plusieurs d'entre eux sont disponibles en automédication. Au cours des traitements par opioïdes à dose élevée, il est utile de prévenir et de traiter la constipation, également fréquente en soins palliatifs. Lire Soins palliatifs et accompagnement.
Maladie des laxatifs
De nombreux patients souffrant de constipation ou la redoutant prennent des laxatifs, le plus souvent stimulants, au long cours. Certains tolèrent ce traitement prolongé sans effets indésirables majeurs.AE D'autres sont sujets à 2 types de conséquences :
La « dépendance aux laxatifs » est caractérisée par le fait que l'exonération est, au fil des années, déclenchée par ces laxatifs stimulants et que l'interruption du traitement entraîne un « rebond » de constipation. Le patient a le sentiment qu'il ne peut plus interrompre ce traitement et qu'une surenchère thérapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est nécessaire.
La « maladie des laxatifs » est plus rare. Elle accompagne la dépendance et entraîne des anomalies organiques (hypokaliémie, elle-même source d'accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marquée par aspect mélanique, parfois colopathie organique induite par les laxatifs).
Plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans prescription médicale obligatoire. Il y a lieu de rechercher systématiquement une automédication (pas toujours annoncée spontanément au médecin).
Dyschésie
C'est une constipation distale, ou difficulté de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fécal, s'est déroulé normalement jusqu'au sigmoïde. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent être évacuées que très difficilement en dépit des efforts du patient, des « poussées » répétées, des tentatives prolongées d'exonération et parfois de manœuvres digitales. La sensation du besoin d'exonération disparaît progressivement.
Les causes de la dyschésie sont les lésions anales (complications hémorroïdaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des réflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonération, dysfonctionnement par absence d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matières intrarectales alors que l'ampoule rectale est normalement vide. Un avis spécialisé peut être utile avec réalisation d'examens : manométrie anorectale, défécographie, mesure radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), électromyographie. Une rééducation est possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relâchement musculaires du plancher pelvien avec contrôle visuel sur écran). L'irrigation transanale a été proposée. L'injection de toxine botulinique est parfois pratiquée. Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut être discutée.
Constipation liée à une atteinte du système nerveux central
Elle est fréquente, souvent très marquée, et parfois associée à une incontinence anale. Elle doit être évaluée systématiquement au cours de telles atteintes, notamment au cours de la sclérose en plaques et des atteintes médullaires. Elle relève d'une prise en charge spécialisée associant des médicaments laxatifs aux tentatives de rééducation de l'exonération, aux massages abdominaux et périnéaux, à l'évacuation digitale, à la stimulation électrique des muscles abdominaux, à l'administration régulière de préparations pour coloscopie et à l'irrigation transanale.AE En l'absence d'études systématiques, les traitements sont actuellement proposés de manière empirique (« Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases », Coggrave M. et al., Cochrane database of systematic Reviews, Issue 1, 2014). Dans certains cas exceptionnels, des interventions chirurgicales ou endoscopiques (avec caecostomie) sont discutées.
Fécalome et fausse diarrhée
Au cours des affections neurologiques ou en cas d'immobilisation, notamment chez les sujets âgés, des matières peuvent s'accumuler dans le sigmoïde et, au fil du temps, former un obstacle très dur : le fécalome. La stagnation des matières peut entraîner une irritation muqueuse avec hypersécrétion réactionnelle et le patient évacue un liquide parfois glaireux.
Il peut arriver que le patient expose ce trouble comme une « diarrhée » et qu'il demande (ou prenne spontanément en automédication) des médicaments ralentisseurs du transit. Ce traitement de la « fausse diarrhée » ne fait évidemment qu'accentuer et pérenniser les troubles. Le traitement adapté doit être centré sur les laxatifs osmotiques, voire les laxatifs de contact et, si nécessaire, le morcellement au doigt du fécalome.
Sujet âgé
Constipation du sujet âgé
Le transit colorectal n'est pas spécifiquement modifié en fonction de l'âge. La constipation est cependant fréquente chez le sujet âgé car elle est liée à la diminution de la mobilité, à la survenue de maladies chroniques, à l'association de maladies neurologiques, parfois à la prise de médicaments, souvent aux modifications diététiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il convient de garder à l'esprit la fréquence relative des fécalomes et du volvulus du côlon pelvien (dont le diagnostic peut être évoqué sur une radiographie d'abdomen sans préparation).
Enfant
Constipation de l'enfant
Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent être évoquées : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation du côlon) et l'hypothyroïdie. Un avis spécialisé est souvent requis.
Pathologie psychiatrique
Constipation et troubles psychiatriques
La constipation est observée dans plusieurs situations psychiatriques. C'est notamment le cas au cours de dépressions, de certains syndromes psychotiques, ainsi que chez des patients ayant des antécédents d'abus sexuels. Il convient également de rechercher par l'interrogatoire une attitude de comportement anormal vis-à-vis de la nourriture (anorexie ou rejet de certaines classes d'aliments).
Bien entendu, les médicaments psychotropes reçus par ces patients peuvent être impliqués.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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