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Trouble anxieux généralisé

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Trouble anxieux généralisé
Trouble anxieux généralisé
1
Comorbidités somatiques et psychiatriques
Un état dépressif, un alcoolisme ou une anxiété liée à une affection médicale nécessitent un traitement spécifique.
2
Règles hygiénodiététiques
L'arrêt de l'alcool et du tabac doit être encouragé. La consommation de caféine (café, thé, sodas) doit être modérée. La pratique régulière d'un sport est recommandée.
Des techniques de méditation ou de relaxation peuvent être proposées.
3
Prise en charge psychothérapique
Les TCC sont à privilégier en 1re intention. Elles incluent de plus en plus dans les TAG des programmes de méditation basée sur la pleine conscience (Mindfulness Based Cognitive Therapy ou MBCT, voir Traitement non médicamenteux).
Les psychothérapies, d'inspiration analytique ou autres, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le TAG.
4
Prise en charge médicamenteuse
Dans les formes graves, elle peut être instaurée d'emblée. Dans les autres cas, elle est initiée en cas d'échec des règles hygiénodiététiques et de la psychothérapie.
Certains antidépresseurs (escitalopram, paroxétine, venlafaxine) ont une AMM dans le traitement du TAG évoluant depuis au moins 6 mois. Ils constituent désormais le traitement médicamenteux de 1re intention du TAG.
Les benzodiazépines ne représentent pas un traitement de fond du TAG. Elles peuvent être utilisées de façon ponctuelle et discontinue pour soulager à court terme des symptômes invalidants. Leur mésusage est fréquent et de nombreux patients développent au fil des mois une dépendance dont il est difficile de les libérer. Elles sont donc un traitement de 2e intention.
La buspirone est une alternative aux benzodiazépines chez les patients qui présentent un risque de dépendance (alcool).
En cas de forme résistante aux stratégies classiques, certains tricycliques (imipramine) peuvent être utilisés hors AMM, mais leur tolérance est moins bonne.
Dans les formes modérées de TAG, certains médicaments de phytothérapie ont été proposés sans preuve d'efficacité.
L'association benzodiazépine et antidépresseur est fréquente mais non recommandée sur la durée : l'antidépresseur doit demeurer l'unique traitement de fond.
5
Avis spécialisé pour un nouveau plan de soins
Reprise éventuelle d'une psychothérapie ou d'un traitement médicamenteux pour des durées supérieures à 1 an.
1
Comorbidités somatiques et psychiatriques
Un état dépressif, un alcoolisme ou une anxiété liée à une affection médicale nécessitent un traitement spécifique.
2
Règles hygiénodiététiques
L'arrêt de l'alcool et du tabac doit être encouragé. La consommation de caféine (café, thé, sodas) doit être modérée. La pratique régulière d'un sport est recommandée.
Des techniques de méditation ou de relaxation peuvent être proposées.
3
Prise en charge psychothérapique
Les TCC sont à privilégier en 1re intention. Elles incluent de plus en plus dans les TAG des programmes de méditation basée sur la pleine conscience (Mindfulness Based Cognitive Therapy ou MBCT, voir Traitement non médicamenteux).
Les psychothérapies, d'inspiration analytique ou autres, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le TAG.
4
Prise en charge médicamenteuse
Dans les formes graves, elle peut être instaurée d'emblée. Dans les autres cas, elle est initiée en cas d'échec des règles hygiénodiététiques et de la psychothérapie.
Certains antidépresseurs (escitalopram, paroxétine, venlafaxine) ont une AMM dans le traitement du TAG évoluant depuis au moins 6 mois. Ils constituent désormais le traitement médicamenteux de 1re intention du TAG.
Les benzodiazépines ne représentent pas un traitement de fond du TAG. Elles peuvent être utilisées de façon ponctuelle et discontinue pour soulager à court terme des symptômes invalidants. Leur mésusage est fréquent et de nombreux patients développent au fil des mois une dépendance dont il est difficile de les libérer. Elles sont donc un traitement de 2e intention.
La buspirone est une alternative aux benzodiazépines chez les patients qui présentent un risque de dépendance (alcool).
En cas de forme résistante aux stratégies classiques, certains tricycliques (imipramine) peuvent être utilisés hors AMM, mais leur tolérance est moins bonne.
Dans les formes modérées de TAG, certains médicaments de phytothérapie ont été proposés sans preuve d'efficacité.
L'association benzodiazépine et antidépresseur est fréquente mais non recommandée sur la durée : l'antidépresseur doit demeurer l'unique traitement de fond.
5
Avis spécialisé pour un nouveau plan de soins
Reprise éventuelle d'une psychothérapie ou d'un traitement médicamenteux pour des durées supérieures à 1 an.
Cas particuliers
Trouble anxieux généralisé et femme en âge de procréer/grossesse
Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les thérapeutiques non médicamenteuses seront préférées. Si un des 4 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, on évitera la paroxétine en raison d'un risque possiblement accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire) après exposition en début de grossesse. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse. Les IRS pris pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, exposent le nouveau-né à des manifestations neurologiques (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) et à un risque exceptionnel d'hypertension artérielle pulmonaire. Par ailleurs, certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux IRS pendant la grossesse, il est nécessaire d'en informer les patientes («  Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs », Point d'information, ANSM, mai 2016).
L'utilisation d'une benzodiazépine, de buspirone ou d'hydroxyzine est à éviter en fin de grossesse en raison d'un risque de sédation néonatale.
La prégabaline ne doit pas être utilisée au cours de la grossesse (absence de données pertinentes chez la femme enceinte et toxicité sur la reproduction chez l'animal) et doit être accompagnée d'une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer.
Suivi et adaptation du traitement
Règles de prescription des benzodiazépines
Elles sont rappelées dans la fiche BUM : « Quelle place pour les benzodiazépines dans l'anxiété ? », HAS, juin 2018.
Les benzodiazépines anxiolytiques ne doivent être prescrites qu'en cas de retentissement important des manifestations anxieuses sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie, selon 8 règles strictes de prescription.
1. Évaluer la situation du patient :
rechercher et prendre en charge spécifiquement une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l'origine des manifestations anxieuses,
rechercher une origine somatique (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie, etc.) ou toxique (caféine, stimulants, alcool, drogues, etc.) des symptômes anxieux,
confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.
2. Limiter la prescription à 12 semaines. Dans l'anxiété et l'insomnie, les benzodiazépines ont montré leur efficacité sur des durées brèves de traitement. Elles perdent leur intérêt thérapeutique en cas de traitement prolongé qui, dans la plupart des cas, devient injustifié alors qu'en parallèle les effets indésirables persistent.
3. Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.
4. Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.
5. Dès l'instauration d'un traitement par benzodiazépine, expliquer au patient :
la durée brève du traitement,
ses modalités d'arrêt,
les risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l'alcool, risque de la conduite automobile.
6. En complément du traitement par benzodiazépine :
expliquer et vérifier le respect des règles hygiéno-diététiques,
proposer une prise en charge psychologique adaptée.
7. Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité.
8. Arrêter progressivement le traitement (voir infra).
Les benzodiazépines doivent être utilisées en association avec des traitements adéquats pour le trouble sous-jacent.
La durée de traitement doit être la plus brève possible et la durée de prescription est limitée au maximum à 12 semaines. La prescription est renouvelable. Les conditionnements contenant le moins d'unités de prises sont à privilégier.
La dose minimale efficace est adaptée à la situation clinique des patients.
La HAS considère que la prescription de benzodiazépines anxiolytiques doit s'inscrire dans une stratégie à court terme, soit dans un contexte de crise aiguë d'angoisse (traitement ponctuel), soit en 2e intention après échec ou contre-indication des ISRS ou IRSNA dans les troubles anxieux ou les troubles de l'adaptation (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, septembre 2016).
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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