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Thrombose veineuse profonde : prophylaxie en milieu médical

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Situation à risque de thrombose veineuse profonde
Situation à risque de thrombose veineuse profonde
1
Évaluation du risque thromboembolique
Toute réduction de mobilité de 3 jours ou plus dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP, que le patient soit ou non hospitalisé.
Certaines affections augmentent ce risque de façon majeure : hémiplégie et paraplégie par AVC ischémique ou hémorragique, infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensées, sepsis sévère, syndrome myéloprolifératif, cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux, thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge > 75 ans, obésité, maladie variqueuse, prise de médicaments dont les estrogènes, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central majore également ce risque.
2
Évaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids < 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, des antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
3
Évaluation du rapport bénéfice/risque
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées.Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuseGrade B, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
4
Calcul de la clairance de la créatinineGrade A selon la formule de Cockroft et Gault
Chez l'homme :
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en μmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM).
Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.
1
Évaluation du risque thromboembolique
Toute réduction de mobilité de 3 jours ou plus dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP, que le patient soit ou non hospitalisé.
Certaines affections augmentent ce risque de façon majeure : hémiplégie et paraplégie par AVC ischémique ou hémorragique, infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensées, sepsis sévère, syndrome myéloprolifératif, cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux, thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge > 75 ans, obésité, maladie variqueuse, prise de médicaments dont les estrogènes, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central majore également ce risque.
2
Évaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids < 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, des antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
3
Évaluation du rapport bénéfice/risque
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées.Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuseGrade B, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
4
Calcul de la clairance de la créatinineGrade A selon la formule de Cockroft et Gault
Chez l'homme :
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en μmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM).
Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.
Cas particuliers
Sujet âgé
Prophylaxie des thromboses chez le sujet âgé
L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du fondaparinux étant à prédominance rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par des coprescriptions fréquentes dans cette classe d'âge, associées à l'altération de la fonction rénale, à une durée de traitement prolongée et à une dénutrition. Par ailleurs, l'expérience disponible chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.
Accident vasculaire cérébral ischémique
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en cas d'AVC ischémique
Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse par héparine ou fondaparinux ne sont pas les mêmes.
L'aspirine est recommandée à la phase aiguë de l'AVC ischémique afin de réduire la mortalité cardiovasculaireGrade A, mais il n'a pas, ou peu, d'effet sur le risque thromboembolique veineux.
L'héparine non fractionnée (HNF) et les HBPM à dose prophylactique sont recommandées dans la prévention de la MTEV à la phase aiguë de l'AVC ischémique.
Pour prendre en compte à la fois le risque de MTEV et la morbimortalité cardiovasculaire à la phase aiguë de l'AVC ischémique, les HBPM doivent être prescrites en association à l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique.Grade A Compte tenu d'une moindre efficacité, l'HNF représente une alternative de seconde intention.Grade B
La durée de traitement recommandée est de 14 jours.Grade A La poursuite systématique d'une prophylaxie au-delà de 2 semaines n'est pas justifiée à ce jourAE. Seule la prescription d'un agent antiplaquettaire est recommandée systématiquement au-delà de ce délai.Grade A
Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux.AE
Geste invasif
Gestes invasifs sous HBPM ou fondaparinux
Les injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible évitées en cas de traitement par HBPM ou fondaparinux. En cas de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, sa réalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.
Cancer
Prévention de la thrombose sur cathéter veineux central en cas de cancer
L'utilisation systématique des HBPM pour prévenir les thromboses sur cathéter n'est pas recommandée.Grade B
Compte tenu du risque hémorragique potentiel et de l'absence de preuve de leur efficacité, il est recommandé de ne pas utiliser les AVK, quelle que soit la dose, notamment à dose fixe faible (warfarine 1 mg).Grade A
Le rapport bénéfice/risque d'une prévention de la MTEV chez les patients en cas de traitement d'un cancer par chimiothérapie est en cours d'évaluation.
Hémorragie intracrânienne
Prévention de la MTEV au décours d'une hémorragie intracrânienne
Pour la prévention de la MTEV en cas d'hémorragie intracrânienne :
il est recommandé d'utiliser en 1re intention un dispositif de compression pneumatique intermittenteGrade B ;
en cas de non-disponibilité de ce dispositif, une compression veineuse est recommandée par extrapolation à la prévention en milieu médical hors hémorragie intracrânienneAE ;
il n'est pas recommandé de prescrire en 1re intention un traitement anticoagulant à doses prophylactiquesGrade B ; ce traitement pourra être prescrit en 2e intention une fois le phénomène hémorragique stabiliséAE.
Antécédent de thrombose veineuseAntécédent d'embolie pulmonaire
Prévention de la TVP lors d'un voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une contention veineuse. En l'absence d'antécédent thromboembolique veineux, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Suivi et adaptation du traitement
Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicaments évalués dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.
Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) grave due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de l'hémostase. Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft), les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale, l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de se reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
Le rapport bénéfice/risque d'une prophylaxie prolongée (1 mois) est en cours d'évaluation.
Une prophylaxie médicamenteuse prolongée systématique ne peut donc pas être recommandée en l'état actuel des connaissances.
Au-delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV.AE
Surveillance du traitement par HBPM
L'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler veineux peut être utile.
La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées.
En milieu médical, et en dehors du cas des patients à risques, l'incidence des thrombopénie induite par l'héparine (TIH) étant faible et les durées de traitement préconisées étant courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les médicaments associés à un faible risque de TIH comme les HBPMAE (modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire, ANSM, octobre 2011), ou à un risque encore plus faible comme le fondaparinuxGrade B.
Thrombopénie induite par l'héparine
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d'une thrombopénie définie par un nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale, avant traitement. Il est donc indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement.Grade A
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer ce diagnostic.AE
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de traitement par :
HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoireAE ;
fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative.Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée en cas de traitement par :
HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 joursGrade B ;
HBPM en cas d'administration préalable d'HNF ou en cas de traitement d'une MTEV postopératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois.Grade C
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est également recommandée devant :
tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineuxGrade A ;
toute lésion cutanée douloureuse au site d'injectionGrade A ;
toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents.Grade A
Sujet âgéMaigreurInsuffisance rénale
Modalités d'utilisation du fondaparinux
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie fixe (voir AMM), 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, de faible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance de créatinine est inférieure à 20 ml/minute.
Surveillance du traitement par fondaparinux
Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.
Durée du traitement par fondaparinux
Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical. Au-delà de 14 jours, la prophylaxie peut être prolongée en cas de persistance du risque de MTEV.AE
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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