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Grippe saisonnière

Prise en charge
Mise à jour : 19 Mars 2019
Prise en charge
Syndrome grippal
Syndrome grippal
1
Syndrome grippal
La clinique est le plus souvent suffisante pour affirmer le syndrome grippal.
Le diagnostic virologique, très rarement nécessaire, passe par l'analyse de prélèvements respiratoires (écouvillonnage nasal, aspiration nasopharyngée). La détection du virus par immunofluorescence indirecte est possible en 3 à 4 heures. Il n'existe pas de test de dépistage rapide pris en charge en ville.
2
Suivi de l'épidémie
Il est consultable en France par le réseau sentinelle (site Sentiweb), intégré à l'INVS, qui surveille grippe et virus respiratoire syncitial (VRS).
Au niveau européen, l'information est fournie par l'EISS (European Influenza Surveillance Sheme).
3
Traitement symptomatique
Il est essentiellement antalgique et antipyrétique : paracétamol, acide acétylsalycylique (sauf chez l'enfant), certains AINS. Il est recommandé de n'utiliser qu'un seul médicament à la fois, sans alternance ou association, en particulier chez l'enfant. Un antitussif peut également être prescrit.
4
Traitement antiviral
Les antiviraux actifs sur les virus influenza A (et à moindre degré B) sont les inhibiteurs de la neuraminidase. Ils ne peuvent être efficaces qu'administrés très tôt après les 1ers symptômes de grippe. Au-delà de 48 heures, leur prescription est inutile.
Ils sont réservés à des situations particulières (voir Traitements, antiviraux spécifiques).
5
Inutilité de l'antibiothérapie
Un diagnostic de grippe ne justifie aucune prescription immédiate d'antibiotique. Il n'y a aucune démonstration que des antibiotiques donnés à la phase virale exclusive préviennent la survenue de complications bactériennes.
6
Surinfections bactériennes
Ces complications infectieuses peuvent être des otites moyennes aiguës, des sinusites, mais sont principalement des pneumonies. Les bactéries en cause sont : Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Les staphylocoques résistants (SARM) sont en augmentation. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte. Plus rarement, les bactéries responsables sont des bacilles à Gram- ou des anaérobies. Il ne faut pas hésiter à hospitaliser des sujets fragiles chez qui un diagnostic certain est nécessaire.
1
Syndrome grippal
La clinique est le plus souvent suffisante pour affirmer le syndrome grippal.
Le diagnostic virologique, très rarement nécessaire, passe par l'analyse de prélèvements respiratoires (écouvillonnage nasal, aspiration nasopharyngée). La détection du virus par immunofluorescence indirecte est possible en 3 à 4 heures. Il n'existe pas de test de dépistage rapide pris en charge en ville.
2
Suivi de l'épidémie
Il est consultable en France par le réseau sentinelle (site Sentiweb), intégré à l'INVS, qui surveille grippe et virus respiratoire syncitial (VRS).
Au niveau européen, l'information est fournie par l'EISS (European Influenza Surveillance Sheme).
3
Traitement symptomatique
Il est essentiellement antalgique et antipyrétique : paracétamol, acide acétylsalycylique (sauf chez l'enfant), certains AINS. Il est recommandé de n'utiliser qu'un seul médicament à la fois, sans alternance ou association, en particulier chez l'enfant. Un antitussif peut également être prescrit.
4
Traitement antiviral
Les antiviraux actifs sur les virus influenza A (et à moindre degré B) sont les inhibiteurs de la neuraminidase. Ils ne peuvent être efficaces qu'administrés très tôt après les 1ers symptômes de grippe. Au-delà de 48 heures, leur prescription est inutile.
Ils sont réservés à des situations particulières (voir Traitements, antiviraux spécifiques).
5
Inutilité de l'antibiothérapie
Un diagnostic de grippe ne justifie aucune prescription immédiate d'antibiotique. Il n'y a aucune démonstration que des antibiotiques donnés à la phase virale exclusive préviennent la survenue de complications bactériennes.
6
Surinfections bactériennes
Ces complications infectieuses peuvent être des otites moyennes aiguës, des sinusites, mais sont principalement des pneumonies. Les bactéries en cause sont : Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Les staphylocoques résistants (SARM) sont en augmentation. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte. Plus rarement, les bactéries responsables sont des bacilles à Gram- ou des anaérobies. Il ne faut pas hésiter à hospitaliser des sujets fragiles chez qui un diagnostic certain est nécessaire.
Cas particuliers
Grossesse
Grippe chez la femme enceinte
La grippe H1N1 de 2009-2010, ainsi que la pandémie lors de la saison 2010-2011, ont mis l'accent sur des particularités : le virus traverse la barrière placentaire. Il existe un risque fœtal, faible, d'avortement spontané, de prématurité, si la grippe survient lors du 1er trimestre de la grossesse, ainsi que de malformations congénitales. Pour la mère, le risque d'hospitalisation, au 3e  trimestre, est majoré, et la mortalité (pneumonie) plus importante. En pratique, les femmes enceintes présentant des facteurs de risque (obésité, diabète, etc.) peuvent être vaccinées quel que soit le trimestre de la grossesse.
Parmi les médicaments symptomatiques disponibles les AINS sont formellement contre indiqués à partir du 5e mois de grossesse. Le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse en cas de nécessité, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes (ANSM, janvier 2017).
Enfant
Grippe de l'enfant
En période d'épidémie, les enfants sont plus touchés que les adultes (taux d'attaque 30 à 50 %) et jouent un rôle important dans la dissémination du virus (en tout cas au début).
La symptomatologie est analogue, souvent moins bruyante cependant, avec une plus grande fréquence de manifestations digestives. L'épidémie de grippe peut également se croiser avec celle du VRS, rendant le diagnostic plus difficile. Des formes graves sont possibles, en particulier avant l'âge de 1 an. Les complications sont particulières : otite moyenne aiguë, pneumonie virale ou bactérienne secondaire, rhabdomyolyse, ou exceptionnel syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique, dont la crainte justifie l'abstention d'aspirine chez les jeunes enfants suspects de grippe). Si l'évolution fatale reste exceptionnelle chez les enfants en bonne santé, ces constatations justifieraient certainement un élargissement de la pratique de la vaccination chez l'enfant (à partir de 6 mois) au-delà des quelques sujets à risque.
Sujet âgé
Grippe du sujet âgé
Les sujets âgés sont plus volontiers atteints par la grippe et leur regroupement en collectivité favorise la contagion. Le diagnostic est souvent trompeur, la fièvre, les frissons et les douleurs n'étant pas au 1er plan. Les signes respiratoires dominent. L'association toux-expectoration-dyspnée est souvent présente. Des signes liés à l'âge peuvent induire en erreur : confusion mentale, déshydratation, chutes, anorexie, troubles digestifs.
Le diagnostic virologique rapide est essentiel lors de cas groupés survenant en collectivité, même en présence d'une phase épidémique identifiée. Les complications, en particulier respiratoires (pneumopathies et bronchites traînantes), sont plus fréquentes, plus durables et plus graves que chez l'adulte plus jeune. Elles sont une cause importante d'hospitalisation et d'accroissement de la mortalité d'origine infectieuse au-delà de 75 ans. Dans les collectivités de personnes à risque, une circulaire précise les mesures stratégiques à appliquer pour limiter l'extension de l'épidémie.
Grippe aviaire et pandémie grippale
La grippe aviaire est due à des virus influenza A. Elle est susceptible de toucher toutes les espèces d'oiseaux, notamment les volailles domestiques, provoquant d'importantes épizooties pouvant être dévastatrices. Ce n'est qu'à partir de 1997 qu'il a été constaté qu'un virus A(H5N1) pouvait être directement transmis à l'homme. Jusqu'en 2008, un nombre limité de cas ont été observés chez l'homme ; de 2003 à 2013, environ 650 cas de virus A(H5N1) ont été rapportés par l'OMS dans 16 pays, mais avec une létalité proche de 60 % des cas. Toutefois la transmission du virus à l'homme ne résulte que d'un contact étroit avec des volailles infectées et est probablement consécutive à une exposition à d'importantes concentrations virales. Ce virus n'est pas adapté à une transmission interhumaine, qui reste non démontrée à ce jour.
Cependant la crainte d'une pandémie humaine à un virus aviaire, dans le climat particulier de celle de 2009 due au virus humain H1N1, a justifié les alertes de l'OMS, a conduit à donner des directives de prise en charge de patients suspects de grippe aviaire, et à fabriquer deux vaccins spécifiques qui ont obtenu une AMM européenne en 2008 et 2010, mais n'ont jusqu'ici jamais été utilisés.
Si ce virus A(H5N1) semble aujourd'hui en retrait, l'actualité met en avant deux autres virus aviaires : un virus A(H7N9) apparu en Chine depuis 2012, dont 300 cas humains ont été rapportés, avec une létalité de 22 % et, depuis décembre 2013, 2 cas humains d'un nouveau virus aviaire A(H10N8). Dans les 2 cas, aucune transmission interhumaine n'a été mise en évidence.
Ces nouveautés épidémiologiques ont conduit à la publication en France de recommandations particulières pour la prise en charge de patients suspects « d'infections à virus grippaux émergents HxNy » (Infections à virus grippaux émergents HxNy, Groupe SPILF-COREB, février 2014). Si les conséquences humaines pratiques sont à ce jour très limitées, en tout cas en Europe, une vigilance est nécessaire compte tenu de la gravité de ces formes humaines de grippe aviaire.
Vaccination
Mesures de prévention et vaccination
Le Haut Conseil de la Santé publique a précisé, en septembre 2015, les mesures non spécifiques d'hygiène, renforcées ; la chimioprophylaxie, non modifiée depuis les recommandations de 2012 ; ainsi que l'importance de la vaccination, alors qu'on déplore en France une baisse régulière de la couverture vaccinale des populations à risque, passée de 60 % en 2009-2010 à 47 % en 2014-2015 (avis du 25 septembre 2015, HCSP). Lire Vaccinations.
Hygiène : Il s'agit de limiter la transmission des virus et de rappeler des mesures simples, comme se couvrir la bouche et le nez lors de la toux et des éternuements, se laver les mains, utiliser des mouchoirs à usage unique, limiter les contacts pour des personnes à risque.
Chimioprophylaxie : Les antiviraux (oséltamivir, zanamivir) peuvent être utilisés de façon appropriée en prophylaxie individuelle ou collective. La prescription doit être discutée au cas par cas.
Vaccination : Elle est recommandée pour les sujets à risque et pour tous les professionnels en contact régulier et prolongé avec les sujets à risque (voir Cas particulier Vaccination contre la grippe saisonnière dans la Reco Vaccinations). Lire Vaccinations.
Historique des dernières saisons de grippe saisonnière
La grippe saisonnière 2010-2011 avait touché des sujets plus jeunes que celle des années précédentes. On insistait sur l'importance de vacciner les femmes enceintes et les sujets obèses (chez qui la grippe semblait plus grave).
En 2012-2013, l'épidémie a été particulièrement longue, marquée par la co-circulation de 3 virus grippaux. De ce fait, même si la gravité de la grippe a été comparable à celle des saisons précédentes, l'impact de l'épidémie en termes de consultations pour syndromes grippaux et hospitalisations a été plus important cette année-là.
La saison 2014-2015 a été marquée par une épidémie forte de grippe, dominée par le virus A(H3N2) dans 55 % des cas. Elle a duré 9 semaines, avec 3 millions de consultations, 3 200 hospitalisations dont plus de 1 500 en réanimation. Un excès de mortalité de 18 300 personnes (concernant à 90 % des patients de plus de 65 ans) a été observé. La baisse de la couverture vaccinale des populations à risque se poursuit avec 53 % de personnes à risque non vaccinées contre la grippe.
En 2015-2016, l'épidémie a été tardive, d'ampleur et de gravité modérées (2,3 millions de consultation pour syndrome grippal), et dominée par le virus B/Victoria. Elle a particulièrement touché les enfants, les personnes âgées ayant été beaucoup moins affectées. Il n'y a pas eu d'excès de mortalité.
En 2016-2017, l'épidémie de grippe a duré 10 semaines. Due quasi-exclusivement au virus grippal de type A(H3N2), elle a été d'intensité modérée en milieu ambulatoire, mais a eu un impact important chez les personnes âgées. On a relevé 40 000 passages aux urgences, 16 % d'hospitalisations, dont 69 % de sujets de plus de 65 ans. L'excès de mortalité attribuable à la grippe a été de 14 400 décès, dont plus de 90 % chez les personnes de 75 ans et plus (ils représentent 67 % des 1 478 cas de grippe admis en réanimation). La couverture vaccinale a été insuffisante et d'efficacité vaccinale sub-optimale.
En 2017-2018, le bilan préliminaire de l'épidémie est celui d'une épidémie précoce et exceptionnellement longue (16 semaines), avec la co-circulation des virus A(H1N1)pdm09 et B/Yamagata. L'intensité de l'épidémie a été modérée en médecine ambulatoire où il y a eu 2,4 millions de consultations pour syndrome grippal. L'agence de santé publique a relevé 75 467 passages aux urgences pour grippe, dont 9 738 hospitalisations (13 %), 2 915 cas graves admis en réanimation signalés, dont 490 décès. On a relevé un excès de mortalité de 17 900 décès, toutes causes et tous âges confondus, dont 13 000 attribuables à la grippe. La couverture vaccinale stable est insuffisante (de 45,6 % chez les personnes à risque) et l'efficacité vaccinale est de 54 % chez les 65 ans et plus.
Changements pour la saison 2018-2019
Mise à disposition de vaccins tétravalents
Après ces deux saisons où la couverture vaccinale s'est révélée insuffisante et d'efficacité sub-optimale, où la co-circulation de deux virus a été inhabituelle dans le temps et géographiquement, les autorités ont décidé d'accélérer la mise à disposition pour la saison 2018-2019 de vaccins tétravalents.
Extension des compétences en matière de vaccination
La HAS recommande que la vaccination puisse être proposée et réalisée par les sages-femmes, les infirmiers et, pour la saison 2018-2019, par les pharmaciens des régions participant à l'expérimentation prévue dans les régions Auvergne-Rhône-Alpes, Nouvelle Aquitaine, Hauts-de-France et Occitanie, sans prescription médicale préalable, à tous les adultes dès lors qu'ils sont éligibles aux recommandations vaccinales. Seuls les patients ayant présenté une réaction anaphylactique sévère à l'ovalbumine ou toute réaction anaphylactique sévère lors d'une précédente injection doivent être orientés en milieu spécialisé pour recevoir une vaccination antigrippale. L'extension de cette procédure aux pharmaciens de la France entière devrait se faire dès la saison 2019-2020 (« Extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination », HAS, juillet 2018).
Suivi et adaptation du traitement
Complications virales de la grippe
Outre la pneumonie virale primaire, précoce, grave, il peut s'agir d'otites, de sinusites, d'atteintes cardiaques (myocardite, péricardite), de myosites (surtout chez l'enfant), méningites, encéphalites ou polyradiculonévrites.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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