Maladies rares

L'amylose est due à des protéines amyloïdogènes qui ont acquis la capacité de polymériser sous forme de fibrilles amyloïdes insolubles dans la substance extracellulaire. Sur la vingtaine de types connus, la plus fréquente est l'amylose à chaînes légères (AL) dans laquelle des chaînes légères d'immunoglobulines anormales s'accumulent dans différents organes (notamment cœur, rein, système nerveux central). La maladie étant polymorphe, son diagnostic est le plus souvent posé plus d'un an après le début des symptômes. Les atteintes concernent le cœur (82 %), principal déterminant du pronostic, le rein (68 %), les tissus mous (17 %), le foie (14 %), le système nerveux (12 %) et le tractus digestif (8 %). Le diagnostic repose sur la mise en évidence de fibrilles amyloïdes dans la biopsie tissulaire faite sur l'organe atteint. La mortalité est élevée au cours de la première année suivant le diagnostic (30 %), pour les stades les plus avancés de la maladie et en cas d'atteinte de plusieurs organes. Le seuil des marqueurs cardiaques (NT-proBNP, TnT cardiaque) sont des facteurs pronostiques indépendants et associés à la mortalité. La prise en charge vise à ralentir la dégradation des organes atteints en éliminant le clone plasmocytaire B responsable de la sécrétion des chaînes légères amyloïdogènes. Le traitement recommandé, l'association bortézomib + cyclophosphamide + dexaméthasone (protocole VCd), est proche de celui du myélome, mais aucun de ces médicaments ne dispose d'une AMM dans l'AL. L'autogreffe de cellules souches est très peu pratiquée en France. Plus récemment, il a été montré une amélioration de la réponse hématologique complète par l'ajout du daratumumab au protocole VCd (bortézomib + cyclophosphamide + dexaméthasone). En conséquence, le daratumumab (doté d'une AMM dans l'AL), en association avec le protocole VCd, devient le traitement préconisé. Il doit être débuté le plus rapidement possible étant donné le caractère irréversible de la dégradation des organes une fois les dépôts amyloïdes installés (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, février 2022).