Maladies rares

Les amyloses sont caractérisées par des dépôts de protéines anormales, fibrillaires, dites amyloïdes, dans différents tissus. Les causes sont multiples. Certaines sont des maladies héréditaires rares. C'est le cas de l'ATTR (ou hATTR ou neuropathie amyloïde familiale) liée à une anomalie d'un gène qui entraîne la fabrication d'une protéine de transport, la transthyrétine (TTR), autrefois appelée pré-albumine. La TTR anormale et instable entraîne le dépôt tissulaire des fragments amyloïdes. La maladie est le plus souvent révélée chez l'adulte entre 30 et 50 ans. Le diagnostic est fait sur la découverte de l'anomalie du gène. Les atteintes cliniques liées à un dépôt axonal de substance amyloïde comportent une polyneuropathie sensitive, motrice et autonome. Cette neuropathie peut entraîner un handicap profond en une dizaine d'années. En clinique, sont distingués le stade 1 ne nécessitant pas d'assistance à la marche et le stade 2 nécessitant une telle assistance. Des atteintes myocardiques (avec insuffisance cardiaque) rénales et vitréennes sont également possibles. Le traitement de cette amylose est la transplantation hépatique, qui permet la synthèse d'une transthyrétine normale. Trois médicaments sont proposés. Le tafamidis, stabilisateur spécifique de la transthyrétine, intervient dans le métabolisme de cette protéine de transport et limite la formation de substance amyloïde. Le tafamidis a une AMM chez les patients adultes présentant une polyneuropathie symptomatique de stade 1 pour retarder le déficit neurologique périphérique, ainsi que chez les adultes présentant une cardiomyopathie. Les données actuelles comportent des patients suivis plusieurs années. Ce traitement ne doit pas retarder la transplantation hépatique si elle est décidée. Le patisiran est un petit acide ribonucléique formulé en nanoparticules entraînant dans le foie une interférence par ARN réduisant la production de TTR. Il a une AMM chez les patients adultes atteints d'ATTR héréditaire avec polyneuropathie de stade 1 ou 2. Il est administré en perfusion IV toutes les 3 semaines. L'effet thérapeutique du patisiran a été évalué sur un score d'invalidité suivi durant 18 mois (amélioration vs placebo) et sur la qualité de vie. Il n'y a pas de données robustes sur la fonction cardiaque, ni sur la morbimortalité. Le risque principal est celui de réactions immunologiques. L'inotersen est un oligonucléotide antisens inhibiteur de la TTR. Il a une AMM dans le traitement de stade 1 ou de stade 2 chez les patients adultes atteints d'amylose à transthyrétine héréditaire (hATTR). Il est administré par voie SC toutes les semaines. Les risques principaux sont une thrombopénie et une glomérulonéphrite. Ces risques ont conduit la HAS à situer l'inotersen en 2e intention après le patisiran (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2019). Dans tous les cas, une baisse des taux sériques de TTR peut entraîner une carence en vitamine A qui doit être corrigée. Ces traitements doivent être prescrits par des spécialistes, après avis de centres de référence ou de compétence de cette maladie.