Maladies rares

L'angioœdème héréditaire (AOH) ou œdème angioneurotique est une maladie très rare (un cas pour 150 000 personnes en France dans la forme héréditaire) et potentiellement grave. La cause en est un déficit en inhibiteur de la fraction C1 du complément ou inhibiteur de C1 estérase favorisant la libération de cytokines. L'origine est une anomalie génétique (plusieurs altérations du gène de l'inhibiteur de la C1 estérase) de transmission autosomique dominante. La maladie se révèle, souvent chez l'enfant ou l'adolescent, par un œdème transitoire (48 à 72 heures), mais récidivant, sous-cutané ou sous-muqueux, parfois accompagné d'un œdème laryngé pouvant être fatal. Un œdème digestif avec pseudo occlusion intestinale est possible. Les œdèmes peuvent apparaître à la suite d'un traumatisme ou d'un stress. Toute présomption clinique doit conduire à une exploration des fractions du complément. Chez l'enfant, un projet d'accueil individualisé doit être mis en place dès le début de la scolarisation pour organiser la prise en charge des crises. On distingue le traitement des crises et le traitement de fond qui vise à les prévenir.

Dans tous les cas, la suppression des facteurs déclenchants identifiables est la première mesure préventive des crises (traumatisme mécanique ou psychique, infections, poussées dentaires ou médicaments comme les IEC).

Le traitement des crises dépend de leur gravité. Les crises modérées sont traitées par l'acide tranexamique (EXACYL, hors AMM) et les corticoïdes sont inefficaces. Le traitement des crises graves (localisation ORL, laryngée, faciale, abdominale avec EVA > 5/10) sont traitées à partir de 2 ans soit par l'icatibant par voie SC, soit par un concentré de C1 inhibiteur d'origine humaine (BERINERT, CINRYZE) ou d'origine recombinante (RUCONEST) par voie IV. L'efficacité de ces médicaments étant d'autant plus importante qu'ils sont administrés rapidement après les 1ers symptômes de la crise, l'icatibant par voie sous-cutanée (avec auto-administration possible) a un intérêt particulier dans un contexte d'urgence, mais sa courte durée d'effet peut nécessiter une seconde injection. Le conestat alfa n'est pas un traitement de 1re intention, si une alternative est disponible (risque d'allergie si exposition préalable aux protéines de lapin).

Le traitement de fond (préventif des crises) est soit ponctuel, soit prolongé.

Traitement préventif ponctuel. En cas d'intervention mineure, sont envisageables : danazol per os chez l'homme adulte uniquement (5 jours avant et 5 jours après le geste), en association à l'acide tranexamique per os (la veille et le lendemain). En cas d'intervention touchant les voies aériennes supérieures, ou en cas de soins dentaires, ou pouvant conduire à un traumatisme tissulaire et provoquer un œdème, un traitement médicamenteux préventif à court terme peut être discuté, faisant appel à un inhibiteur de la C1 estérase d'origine humaine ou au lanadélumab, anticorps monoclonal, qui limite la formation de bradykinine.

Traitement préventif prolongé, en cas de crises récurrentes. La prophylaxie à long terme repose en 1re intention sur un macroprogestatif chez la femme, ou sur l'acide tranexamique (hors AMM) ou sur le danazol chez l'homme à partir de 12 ans uniquement.