Maladies rares

Les anomalies de la synthèse des acides biliaires sont un groupe d'anomalies métaboliques congénitales dues à divers déficits enzymatiques. Elles s'expriment chez le nourrisson, l'enfant ou l'adulte par une symptomatologie variable pouvant comporter cholestase, troubles neurologiques et malabsorption des graisses. La prévalence pourrait être de 1 à 9/1 000 000 pour l'ensemble des déficits de la synthèse des acides biliaires à l'exclusion de la xanthomatose cérébrotendineuse. Les erreurs innées de la synthèse des acides biliaires représenteraient 1 à 2 % des maladies hépatiques inexpliquées du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent. Le diagnostic est porté à un âge variable, par recherche systématique dans une fratrie ou devant une cholestase néonatale chez le nourrisson, une hépatopathie inexpliquée chez l'enfant ou une maladie neurologique chez l'adulte. Des complications secondaires à la malabsorption lipidique et à la carence en vitamines liposolubles (rachitisme, syndrome hémorragique, dystrophie neuro-axonale et héméralopie) peuvent être révélatrices chez le nourrisson et l'enfant. Sept erreurs innées de la synthèse des acides biliaires sont responsables de cholestase hépatique : le déficit en 3-bêta-hydroxy-C27-stéroïde oxydoréductase (déficit type 1), le plus fréquent, et les déficits en delta(4)-3-oxostéroïde 5-bêta-réductase (déficit type 2), oxystérol 7-alpha-hydroxylase (déficit type 3), 2-méthylacyl-CoA racémase (déficit type 4), acide trihydroxycholestanoïque (THCA) CoA oxydase, acides biliaires-CoA ligase avec amidation défectueuse ainsi que le déficit en stérol-27 hydroxylase avec xanthomatose cérébrotendineuse (voir chapitre correspondant). Le diagnostic repose sur les dosages enzymatiques du sérum, des urines ou de tissus. Le pronostic dépend du type de déficit. Sans traitement, la morbimortalité est importante. La transplantation hépatique a été proposée. L'administration d'acide cholique par voie orale est la base du traitement médical. Il stimule le flux biliaire, diminue la cholestase, facilite l'absorption des graisses et limite la synthèse de précurseurs métaboliques toxiques. Une survie à long terme et une amélioration clinique sont possibles lorsque le traitement médical est précoce. La HAS estime que l'acide cholique constitue le traitement de référence des déficits de type 1 et 2, mais qu'il n'a pas sa place dans la stratégie thérapeutique des déficits de type 3 et 4, ni dans la xanthomatose cérébrotendineuse (avis de la Commission de la Transparence de KOLBAM, HAS, septembre 2017).