Maladies rares

La céroïde-lipofuscinose neuronale (CLN) est un groupe de maladies génétiques neurodégénératives progressives caractérisées sur le plan clinique par un déficit intellectuel, des troubles de la motricité, une épilepsie, une perte de la vision avec dégénérescence rétinienne, et sur le plan histologique, par l'accumulation intracellulaire, dans les neurones du cerveau et de la rétine, d'un lipopigment autofluorescent. La prévalence et l'incidence exactes de ce groupe de maladies sont inconnues. La CLN peut se manifester de la période néonatale à l'âge adulte jeune selon sa forme. La CLN infantile se manifeste en général par une stagnation du développement intellectuel ou par l'apparition d'une épilepsie sévère vers l'âge de trois ans. La maladie progresse vers une détérioration psychomotrice presque complète avant l'âge scolaire. Aux stades initiaux de la maladie, l'atteinte visuelle ne domine pas le tableau clinique et passe souvent inaperçue. Plusieurs variantes ont été décrites dans la littérature, avec un âge moyen de début entre 2 et 7 ans ; elles se manifestent généralement par une épilepsie sévère, suivie d'un déclin cognitif et moteur, ainsi que d'une perte de la vision. Dix formes génétiques ont été rapportées et désignées sous le nom de formes CLN1 à CLN10. La CLN2 est liée à un déficit en tripeptidyl-peptidase 1 (TPP 1). La transmission des CLN est autosomique récessive dans la majorité des cas. Le diagnostic repose sur le tableau clinique, sur l'examen en microscopie électronique montrant le matériel de surcharge par des lipopigments céroïdes autofluorescents, et sur les dosages enzymatiques de la tripeptidyl-peptidase 1. Le pronostic de la maladie non traitée est médiocre, la plupart des enfants devenant lourdement handicapés au milieu de l'enfance. La cerpoliponase alfa, forme recombinante de TPP 1, a une AMM dans la CLN de type 2 liée au déficit en TPP 1. Sur 24 enfants de 3 à 8 ans traités, le taux de réponse après 48 semaines (absence de dégradation d'un score langage-motricité) a été de 87 % (vs 50 % « attendu chez les non traités ») avec une qualité de vie qui semble se stabiliser (vs dégradation au cours de l'histoire naturelle de la CLN2). Il n'y a actuellement pas de données sur la mortalité. Les effets indésirables les plus fréquents sont fièvre (46 %), hypersensibilité (38 %), convulsion (38 %) vomissements (21 %), épilepsie (17 %). La cerpoliponase alfa est, selon la HAS, un traitement de 1re intention qui permet de ralentir l'évolution de la maladie sur ses composantes motricité et langage. Il doit être débuté aux stades les plus précoces de progression de la maladie, mais pas chez un patient ayant perdu toute faculté de marche. La durée de traitement est inconnue (avis de la Commission de la Transparence, HAS, juin 2018). La cerpoliponase est administrée par perfusion intracérébroventriculaire en 4-5 heures au moyen d'un réservoir implanté chirurgicalement (une perfusion tous les 15 jours).