Maladies rares

Le déficit en alpha-1 antitrypsine (DAAT) est une maladie génétique caractérisée par des taux sériques diminués d'alpha-1 antitrypsine (AAT), l'inhibiteur des protéases le plus abondant dans le sérum humain. Le DAAT est dû à des mutations du gène SERPINA1 (14q32.1) codant pour l'AAT. Sa transmission est autosomique récessive. La prévalence dans la population générale d'Europe de l'Ouest est d'environ 1/2 500 (plus élevée chez les descendants scandinaves). Les déficiences les plus fréquentes en Europe du Nord sont PI*Z et PI*S. La majorité des patients présentant une forme sévère de DAAT sont homozygotes pour l'allèle Z (PI*ZZ). L'intensité des troubles est variable. Certains patients sont asymptomatiques et d'autres ont une maladie hépatique ou pulmonaire fatale. L'emphysème pulmonaire est évolutif et mène à l'insuffisance respiratoire. Une hépatopathie aiguë ou chronique peut être décelée dans l'enfance (ictère persistant associé à une hyperbilirubinémie conjuguée après la naissance et/ou anomalies d'enzymes hépatiques) ou à l'âge adulte. La cirrhose peut survenir autour de l'âge de 50 ans. Dans de très rares cas, une panniculite nécrosante et une vascularite secondaire peuvent se manifester. Le diagnostic est établi par la détection de taux sériques diminués d'AAT et par une focalisation isoélectrique par électrophorèse. Le traitement de l'emphysème pulmonaire est basé sur les traitements symptomatiques, la lutte contre le tabagisme et l'exposition à la poussière, la vaccination annuelle contre la grippe, et contre le pneumocoque tous les 5 ans. La phase terminale de l'hépatopathie ou de la pneumopathie nécessite une transplantation d'organe. La prise en charge médicamenteuse des patients ayant un emphysème par déficit en AAT est la même que celle de tout patient atteint de BPCO. Elle comprend essentiellement les bronchodilatateurs et les corticostéroïdes inhalés en association fixe aux bêta2-agonistes de longue durée d'action chez les malades à risque d'exacerbations. Le traitement substitutif par perfusion IV d'alpha-1 antitrypsine humaine est le seul traitement spécifique du déficit en AAT. Ce traitement ralentit, par rapport au placebo, la perte de densité parenchymateuse pulmonaire (on ignore la pertinence clinique de ce résultat), mais on ne dispose pas de données sur l'évolution du score de qualité de vie. Les effets indésirables des spécialités à base d'alpha-1 antitrypsine sont : fièvre, symptômes pseudo-grippaux, dyspnée, urticaire, nausées. Des réactions immunologiques peuvent survenir. La HAS considère que les spécialités à base d'alpha-1 antitrypsine humaine sont des traitements substitutifs de 1re intention en cas de déficit en alpha-1 antitrypsine sévère et documenté (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2017 et juillet 2020).