Maladies rares

C'est une maladie génétique, autosomique récessive, qui aboutit à une réduction de l'activité enzymatique de la lipase acide lysosomale et altère le stockage lysosomal lipidique. Ce trouble entraîne une surcharge lysosomale en cholestérol et triglycérides : surcharge hépatique menant à la cirrhose et à l'insuffisance hépatique, surcharge splénique avec anémie et thrombopénie, surcharge intestinale avec malabsorption, surcharge vasculaire avec athérome précoce. La prévalence est inférieure à 1/10 000. La forme clinique la plus grave débute chez les nourrissons (forme précoce, appelée maladie de Wolman) et progresse rapidement jusqu'au décès, le plus souvent au cours des 12 premiers mois de vie en l'absence de greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Dans les premières semaines de vie surviennent alors malabsorption, malnutrition, diarrhées, vomissements, distension abdominale, hépatosplénomégalie majeure (stockage des esters du cholestérol et des triglycérides dans les macrophages), insuffisance surrénalienne (calcification des surrénales). Une forme plus tardive, appelée maladie de stockage des esters du cholestérol (CESD), débute chez les enfants ou les adultes. Surviennent alors anomalies du bilan lipidique (hypercholestérolémie, élévation du LDL-cholestérol, diminution du HDL-cholestérol, hypertriglycéridémie), hépatosplénomégalie, élévation des enzymes hépatiques. La morbidité réside essentiellement en une athérosclérose (maladie coronaire, AVC), une maladie hépatique (altération de la fonction hépatique, ictère, stéatose et cirrhose et ses complications), un hypersplénisme et/ou une malabsorption. La maladie peut ne se révéler que devant des complications cardiovasculaires ou une évolution cirrhotique. Le diagnostic se fait par l'identification des mutations du gène LIPA ou sur le déficit d'activité de la LIPA dans les leucocytes, fibroblastes ou sur sang séché. Outre les traitements symptomatiques, la transplantation hépatique peut être envisagée en cas d'insuffisance hépatique sévère et la greffe de CSH permet de prévenir la survenue des symptômes. Un traitement substitutif, la sébélipase alfa (rhLAL), est une lipase acide lysosomale recombinante humaine. Sa tolérance est bonne malgré des réactions anaphylactiques à prévenir. La HAS considère dans la forme précoce débutant chez le nourrisson, rapidement évolutive qu'il s'agit d'un médicament de 1re intention, particulièrement dans la perspective d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH), dont l'instauration sera aussi précoce que possible. La sébélipase est administrée sous forme de perfusion IV, en 2 heures, toutes les semaines ou toutes les 2 semaines. Des réactions d'hypersensibilité, parfois sévères, sont possibles au moment de la perfusion. Le professionnel de santé assurant la surveillance doit être capable de prendre en charge les urgences médicales.