Maladies rares

Les déficits en arginosuccinate synthétase (ou arginosuccinase), en arginosuccinate lyase et arginase, en carbamoyl-phosphate synthétase et en ornithine transcarbamylase appartiennent à ce groupe des troubles du métabolisme du cycle de l'urée. Elles sont révélées le plus souvent en période néonatale par des troubles de conscience avec hyperammoniémie. Elles peuvent mener à un déficit intellectuel et à un retard de croissance staturopondérale. Elles peuvent être de révélation plus tardive. Le diagnostic est confirmé selon les cas par des dosages enzymatiques sur biopsies (hépatiques ou intestinales) et/ou par chromatographie des acides aminés plasmatiques et urinaires. Le traitement repose sur un régime hypoprotidique à poursuivre à vie avec supplémentation en citrulline, en arginine, en benzoate et en phénylbutyrate de sodium ou de glycérol. Le phénylbutyrate de sodium ou de glycérol n'est qu'un des composants du traitement. Il est indiqué dans les déficits en arginosuccinate synthétase (ou arginosuccinase), en carbamoyl-phosphate synthétase et en ornithine transcarbamylase. Le phénylbutyrate de sodium est présenté sous forme de comprimés pour les enfants capables de les avaler et pour les adultes, et sous forme de granules (AMMONAPS). Une forme moins dosée est disponible pour les nourrissons, les enfants et les patients dysphagiques en cas de mauvaise acceptabilité (PHEBURANE). Le phénylbutyrate de glycérol est présenté en solution buvable (RAVICTI) pour les enfants et les adultes. La pegzilarginase est disponible dans le cadre d'une AAC (autorisation d'accès compassionnel) dans le déficit en arginase 1 (ARG1-D), également appelé hyperargininémie, chez les enfants de plus de 2 ans, les adolescents et les adultes.

Dans le déficit en N-acétyl-glutamate synthase, les troubles sont eux aussi variables. Ils apparaissent parfois dès la naissance : nouveau-né avec des signes d'hypertension intracrânienne, convulsions et coma. Parfois, le déficit n'est que partiel et les signes d'hyperammoniémie surviennent lors d'une maladie ou d'un stress chez l'enfant ou, plus tardivement chez l'adulte. Un traitement spécifique est proposé : l'acide carglumique, activateur du cycle de l'urée, normalement produit à partir du glutamate sous l'action de la N-acétyl-glutamate synthase. La L-arginine et le benzoate de sodium sont parfois utilisés.

L'hyperornithinémie-hyperammoniémie-homocitrullinurie (syndrome triple H) est également un trouble du métabolisme du cycle de l'urée. Il peut apparaître en période néonatale avec léthargie, difficultés à s'alimenter, vomissements et tachypnée, ou le plus fréquemment, durant la petite enfance, l'adolescence ou à l'âge adulte, avec un déficit neurocognitif chronique, une encéphalopathie aiguë et/ou un dysfonctionnement hépatique chronique. Le benzoate de sodium et le phénylbutyrate de glycérol sont proposés en complément du régime diététique adapté.

Dans les anomalies du catabolisme des acides aminés, l'hyperammoniémie est liée aux acidémies organiques (isovalérique, ou méthylmalonique, ou propionique). Le diagnostic est le plus souvent posé lors d'une encéphalopathie hyperammoniémique en période néonatale. L'acide carglumique doit alors être administré en urgence. Il permet de réduire rapidement l'ammoniémie. Il doit être associé aux traitements des troubles hydroélectrolytiques et aux traitements éventuels d'épuration extrarénale. Ce n'est pas un traitement de fond des acidémies organiques.