Maladies rares

Cette anomalie génétique de cellules souches hématopoïétiques conduit à une activation du complément qui facilite l'hémolyse et l'activation de plaquettes. Elle est rare (7 cas sur 1 million de personnes) et entraîne anémie hémolytique, thromboses veineuses multiples (notamment intra-abdominales) et insuffisance médullaire. Le diagnostic de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne, ou maladie de Marchiafava-Micheli, est le plus souvent porté chez des adultes jeunes (âge médian de 35 ans). Le traitement classique reposait sur les transfusions sanguines en cas d'anémie sévère, la survie médiane après diagnostic étant de 10 à 20 ans. L'éculizumab est un anticorps monoclonal humanisé ayant pour cible la fraction C5 du complément. Son administration permet de réduire le nombre et la gravité des épisodes d'hémolyse, et donc la nécessité de transfusion, ainsi que la survenue d'événements thrombotiques. L'effet indésirable le plus spécifique est la possibilité d'infections à méningocoques et une vaccination contre ce germe est nécessaire. Le pegcétacoplan, inhibiteur du complément C3, est à proposer aux adultes anémiques après un traitement par inhibiteur de C5 (éculizumab) pendant au moins 3 mois, chez qui le taux d'Hb est < 10,5 g/dl malgré ce traitement, qu'ils soient dépendants ou non aux transfusions. En effet, le traitement par pegcétacoplan est supérieur à la poursuite de l'éculizumab, en terme d'augmentation de l'hémoglobine à 16 semaines avec une quantité d'effet importante, dans une population restreinte de l'AMM (Hb < 10,5 g/dl malgré un traitement par éculizumab pendant au moins 3 mois, dépendante ou non aux transfusions). Le pegcétacoplan n'a pas de place dans les autres situations cliniques, faute de données. L'effet indésirable le plus spécifique de ces inhibiteurs du complément est la possibilité d'infections à méningocoques : la vaccination contre le méningocoque par un vaccin tétravalent conjugué ACYW et un vaccin protéique monovalent B, et/ou une antibioprophylaxie sont nécessaires. Une vigilance particulière doit être portée sur le risque d'épisodes hémolytiques graves lors du passage de l'éculizumab au pegcétacoplan.