Maladies rares

Les chylomicrons sont des lipoprotéines apparaissant en période de digestion et permettant le transport des lipides alimentaires (sous forme de triglycérides et de protéines) de l'intestin grêle vers les tissus adipeux périphériques où ils sont dégradés. Les chylomicrons sont formés dans les cellules de la paroi intestinale, puis sont transportés par voie lymphatique. Ils rejoignent la circulation sanguine via le conduit thoracique et sont l'objet d'un échange d'apoprotéines avec les lipides HDL : ils acquièrent notamment de l'apo E et de l'apo C en cédant leur apo AI. Ils sont dégradés dans les tissus adipeux et musculaire par différentes voies dont celles de la lipoprotéine lipase LPL. L'hypertriglycéridémie, lorsqu'elle est marquée (plus de 8 g/l), est grave par son risque de complications digestives. L'hyperchylomicronémie familiale est une forme rare de dyslipidémie avec forte hypertriglycéridémie et diminution de l'activité LPL du plasma. Sa prévalence est de 1 à 9 pour 1 million. Elle peut être révélée durant la petite enfance, l'adolescence ou chez l'adulte. C'est une maladie héréditaire autosomique récessive avec diminution de l'activité LPL du plasma par mutations diverses de la LPL ou de ses co-activateurs : apo CII, apo A-V. L'étiologie associe parfois plusieurs anomalies génétiques et acquises. La maladie peut entraîner des douleurs abdominales, des poussées de pancréatite aiguë (parfois graves) en cas d'hypertriglycéridémie marquée, une hépatosplénomégalie avec stéatose hépatique, une lipémie rétinienne, plus rarement une xanthomatose éruptive. Aucun traitement spécifique n'est reconnu. Il est recommandé de proposer un traitement diététique avec restriction des graisses alimentaires à moins de 20 g/jour ou 15 % de l'apport énergétique total. Si nécessaire, les médicaments de réduction des triglycérides sont proposés. Le volanésorsen est un oligonucléotide anti-sens qui inhibe la formation de l'apo C-III un des inhibiteurs de la clairance des triglycérides et facilite ainsi la dégradation de ces triglycérides par une voie indépendante de la LPL. Ce médicament a une AMM chez les patients adultes atteints de SHCF, génétiquement confirmé, et à risque élevé de pancréatite, lorsque la réponse aux mesures diététiques et à un traitement de réduction des triglycérides a été insuffisante. Il est administré par voie sous-cutanée une fois par semaine. La posologie initiale de 285 mg par semaine est adaptée en fonction de l'évolution après 3 mois de traitement. Ce traitement diminue les taux de plusieurs facteurs lipidiques plasmatiques, dont le taux des triglycérides à jeun et celui des triglycérides des chylomicrons. Cet effet biologique est net au 3e mois de traitement, puis tend à diminuer ultérieurement. L'effet sur des critères cliniques (tels la réduction du risque de poussées de pancréatite) est mal établi. Le traitement doit être institué par un médecin spécialisé dans la prise en charge de cette maladie. Une thrombocytopénie sévère est possible et la numération des plaquettes doit être surveillée. La HAS considère que le volanésorsen est un traitement de 1re intention du syndrome d'hyperchylomicronémie familial génétiquement confirmé avec un antécédent de pancréatite aiguë, mais n'a pas de place en l'absence d'antécédent de pancréatite aiguë.