Maladies rares

L'hyperoxalurie primitive de type 1 est une maladie rare (incidence 1/100 000 à 150 000 naissances vivantes), autosomique récessive. C'est la plus fréquente (85 %) des hyperoxaluries primitives et la plus sévère (lithiase urinaire, néphrocalcinose, insuffisance rénale, oxalose osseuse, cardiaque, rétinienne, cutané). Le déficit de l'enzyme hépatique alanine glyoxylate aminotransférase (AGT) conduit à une surproduction d'oxalate qui se dépose dans le rein et les voies urinaires. Les symptômes apparaissent à un âge médian de 6 ans. La présentation clinique varie de la néphrocalcinose infantile, particulièrement sévère avec une insuffisance rénale précoce, à des lithiases rénales récidivantes chez l'enfant ou à l'âge adulte. Le diagnostic de l'HP1 est basé sur l'augmentation de l'oxalurie (ou du rapport oxalate/créatinine), du glycolate urinaire et par la présence de cristaux d'oxalate de calcium dans les urines. Les traitements recommandés sont : l'hyperhydratation aussi bien le jour que la nuit (environ 3 L/m2 par 24 h), essentielle pour diluer les urines, difficile, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants ; un inhibiteur de cristallisation de l'oxalate de calcium (citrate de potassium tant que la fonction rénale est préservée, citrate de sodium si la fonction rénale altérée) ; la pyridoxine (vitamine B6), cofacteur de l'AGT, réduisant l'excrétion urinaire d'oxalate chez les patients répondeurs (porteurs du génotype G170Arg). Les patients répondeurs doivent poursuivre la pyridoxine au long cours, jusqu'à ce qu'une transplantation foie-rein soit nécessaire et réalisée. La diminution des aliments riches en oxalate n'a que peu d'intérêt, mais l'apport excessif en vitamine C et D est à éviter. L'épuration extrarénale et la transplantation foie-rein sont souvent nécessaires. Le lumasiran, premier médicament autorisé dans l'hyperoxalurie primitive de type 1, est un traitement de 1re intention quel que soit l'âge du patient. Il cible spécifiquement la production hépatique d'oxalate, indépendamment de la mutation du gène AGXT (réduction de l'enzyme glycolate oxydase (GO) diminuant ainsi l'oxalate urinaire et plasmatique). Il entraîne fréquemment des réactions au site d'injection et des douleurs abdominales et peut augmenter le risque d'acidose métabolique.