Maladies rares

L'élévation des pressions des artères pulmonaires conduit à une hypertrophie, puis à une défaillance cardiaque droite. Le diagnostic repose sur le cathétérisme cardiaque droit, qui permet de mesurer la pression artérielle pulmonaire. L'HTAP est parfois secondaire à une maladie thromboembolique, à une affection respiratoire, à une cardiopathie gauche ou à une sclérodermie systémique. Elle est parfois liée à la prise de médicaments (notamment anorexigènes). L'HTAP primitive est rare. Le tableau clinique est dominé par une dyspnée progressive devenant invalidante. Le traitement comporte la limitation des efforts physiques, l'oxygénothérapie, un traitement anticoagulant et des médicaments vasodilatateurs qui ont un effet symptomatique. Le traitement le plus efficace est la prostacycline (époprosténol). Il a montré une augmentation de la survie. Il doit être administré en perfusion continue, au long cours (avec un cathéter veineux central). Le débit de perfusion doit être ajusté sous contrôle médical, toute variation de celui-ci étant potentiellement dangereuse. C'est le traitement de 1re intention en classe fonctionnelle IV (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2014). Les autres médicaments n'apportent qu'un bénéfice symptomatique et celui-ci est modeste. Ils peuvent être utiles dans le but d'améliorer la capacité à l'effort dans les formes moins évoluées d'HTAP (classe fonctionnelle III ou II). C'est le cas des antagonistes des récepteurs de l'endothéline : bosentan et ambrisentan (contre-indiqué en cas de fibrose pulmonaire idiopathique), administrés par voie orale ; des inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5, comme le sildénafil (chez l'adulte et l'enfant à partir de 1 an) et le tadalafil (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence sur les médicaments de l'HTAP, HAS, janvier 2011), d'un stimulateur de la guanylate cyclase : le riociguat prescrit en monothérapie ou associé à un antagoniste des récepteurs de l'endothéline (avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2014) ou encore d'un agoniste du récepteur de la prostacycline actif par voie orale, le sélexipag. L'ambrisentan, en monothérapie ou en association avec le tadalafil ou la ciclosporine A, a l'AMM en 1re ligne chez le patient en classe fonctionnelle II et III. Les autres médicaments sont moins bien étudiés ou d'efficacité limitée (et parfois d'administration difficile). Ils sont une alternative à l'époprosténol : analogues de la prostacycline, comme l'iloprost, administré en aérosol (inhalation par nébuliseur), et le tréprostinil administré par voie sous-cutanée en perfusion continue (souvent mal tolérée) ou par perfusion intraveineuse (service médical jugé insuffisant par perfusion IV, synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2014). Dans les formes sévères, réfractaires au traitement médical, une transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire peut être l'ultime recours.