Maladies rares

Parmi les maladies de surcharge lysosomale, la MPS 4, ou maladie de Morquio, est caractérisée par un déficit enzymatique entraînant notamment l'accumulation de substrats dans des cellules musculoligamentaires et osseuses. Il s'agit d'un déficit de l'activité N-acétylgalactosamine-6-sulfatase dans la forme dite A : MPS 4A. La transmission se fait sur le mode récessif autosomique. La prévalence moyenne de la MPS 4A est estimée à 1/250 000, avec des incidences très variables selon les pays. Le signe révélateur est souvent une dysplasie spondylo-épiphyso-métaphysaire au cours de la deuxième année de vie, après l'acquisition de la marche. Les déformations squelettiques (platyspondylie, cyphose, scoliose, Pectus carinatum, Genu valgum, déformation des os longs) s'accentuent au fur et à mesure de la croissance de l'enfant. L'hyperlaxité ligamentaire s'accompagne de fréquentes luxations (hanches, genoux). Outre les difficultés pour la marche et les gestes quotidiens, ainsi que les douleurs, l'atteinte squelettique conduit à un arrêt de croissance vers l'âge de 8 ans et une taille définitive allant de 1 m à 1,50 m selon la sévérité de la maladie. Les complications neurologiques possibles sont secondaires aux anomalies squelettiques. Dès l'âge de 5 ou 6 ans, une instabilité au niveau des deux premières vertèbres cervicales entraîne un risque de compression de la moelle épinière. Les manifestations extra-squelettiques incluent des difficultés respiratoires, une hépatomégalie, des valvulopathies, une perte d'audition et de petites opacités cornéennes. L'intelligence est normale. Le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence du déficit enzymatique dans les leucocytes ou les fibroblastes cultivés. Le pronostic dépend de la sévérité et de la qualité de la prise en charge, qui peut permettre des survies jusqu'à plus de 50 ans. La prise en charge classique était auparavant symptomatique, essentiellement orthopédique (appareillage, chirurgie, notamment consolidation du cou par fusion vertébrale) et kinésithérapique. Une enzymothérapie substitutive est aujourd'hui proposée : l'élosulfase alfa, forme recombinante de la N-acétylgalactosamine-6-sulfatase humaine (rhGALNS). Elle doit être instaurée en première intention et le plus précocement possible (avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2014) chez les patients de tous âges. Il s'agit de perfusions hebdomadaires durant plusieurs mois. La survenue de manifestations de type immunologique impose la surveillance en milieu hospitalier par du personnel formé disposant du matériel de réanimation nécessaire au traitement des urgences médicales. L'efficacité sur des critères cliniques (marche, montée des escaliers, etc.) est limitée. L'efficacité à long terme est encore inconnue.