Maladies rares

La maladie de Vaquez, ou polyglobulie de Vaquez, est un syndrome myéloprolifératif acquis avec hyperproduction de globules rouges, souvent associée à une augmentation des leucocytes et des plaquettes. Sa prévalence est de 1/3 300. Son incidence annuelle estimée est d'environ 1/36 000 à 1/100 000. La maladie de Vaquez peut survenir à tout âge, mais le plus souvent de 50 à 70 ans. Les symptômes initiaux sont souvent insidieux : céphalées, troubles visuels, prurit et érythrose cutanée (visage, paumes, lit des ongles), muqueuse et conjonctivale. La maladie de Vaquez peut être compliquée de thromboses artérielles (dans les territoires cérébrovasculaires, myocardiques ou périphériques), d'angor, de claudication intermittente, de thromboses veineuses profondes, d'embolie pulmonaire, de thrombose splanchnique (thrombose portale et syndrome de Budd-Chiari), d'hémorragies cutanéomuqueuses et digestives. Une splénomégalie peut être observée. À un stade ultérieur, une myélofibrose, une leucémie aiguë ou un syndrome myélodysplasique peuvent apparaître. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une augmentation de l'hématocrite ou de l'hémoglobine, d'une augmentation de la masse globulaire (de plus de 125 % de la normale), et de la présence d'une mutation JAK2V617F ou d'une mutation de l'exon 12 du gène JAK2, d'un taux bas d'érythropoïétine circulante, de la formation spontanée de colonies par les progéniteurs érythroblastiques, et, dans les rares cas sans mutation du gène JAK2, de la présence d'une myéloprolifération à la biopsie médullaire. Le traitement comporte des saignées pour améliorer la circulation sanguine en ramenant l'hématocrite à 45 %. Chez les patients de plus de 60 ans à risque élevé de thrombose, ou aux antécédents de thrombose, de maladie vasculaire périphérique ou d'hypertension, une cytoréduction doit être envisagée. Trois médicaments cytostatiques sont proposés. L'hydroxycarbamide (ou hydroxyurée) par voie orale est le traitement de référence des patients âgés. Il expose à une myélosuppression et une surveillance hématologique régulière est indispensable. Le pipobroman est un agent alkylant indiqué en cas de résistance ou d'intolérance à l'hydroxyurée. Il est administré par voie orale. Les principaux effets indésirables sont la myélosuppression, les troubles digestifs et cutanés. Le ruxolitinib et le fédratinib sont des inhibiteurs sélectifs des Janus kinases (JAK), enzymes impliquées dans la signalisation de différents facteurs de croissance et cytokines intervenant dans l'hématopoïèse. Ils sont administrés par voie orale. Le ruxolitinib doit être proposé aux seuls patients symptomatiques, notamment en cas de splénomégalie importante et réfractaire à l'hydroxycarbamide (HAS, juillet 2016). Ses principaux effets indésirables sont la myélosuppression et l'augmentation du risque infectieux. En l'absence de contre-indication, l'aspirine à faible dose diminue le risque de thrombose. La place du fédratinib ne peut pas être déterminée par rapport à celle du ruxolitinib, chez les patients naïfs d'inhibiteur de JAK, mais il est une option de traitement chez les patients ayant été traités par le ruxolitinib. Ses principaux effets indésirables sont gastro-intestinaux, hématologiques (anémies, thrombopénies). Le risque d'encéphalopathie de Wernicke impose de surveiller le taux de thiamine avant, puis pendant le traitement et d'évoquer ce diagnostic devant toute modification de l'état mental.