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Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant
1
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée pour le nourrisson fébrile avant 3 mois et pour l'enfant de plus de 3 mois fébrile et ayant des signes cliniques de gravité (fièvre mal tolérée, altération de l'état général, troubles hémodynamiques, déshydratation) ou des facteurs de risque de complications (uropathie connue, immunodépression, contexte socio-économique défavorable).
2
Examens complémentaires
NFS, dosages de la procalcitonine ou de la CRP, urée et créatininémie. L'hémoculture est recommandée chez les enfants hospitalisés (syndrome septique ou âge < 3 mois).
L'échographie est réalisée dans les 48 heures suivant un 1er épisode de PNA à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle ou d'une atteinte du parenchyme rénal.
La place de la cystographie rétrograde est discutée (voir plus loin Dépistage et suivi des complications).
3
Antibiothérapie
La stratégie thérapeutique est la même en cas d'hospitalisation ou de traitement en ambulatoire : traitement probabiliste de 1re intention par C3G injectables ou aminoside pour une durée brève (2 à 4 jours), suivi d'une antibiothérapie orale.
Il est recommandé de prescrire en 1re intentionGrade A la ceftriaxone (IV ou IM à l'hôpital, IM en ambulatoire) ou le céfotaxime (IV à l'hôpital).
La gentamicine IM ou IV, ou l'amikacine IV à l'hôpital peuvent aussi être utilisées en traitement d'attaque en association aux C3G IM ou IV dans les PNA avec signes de gravité, en particulier avant 3 mois, en cas de sepsis et/ou d'uropathie sévère sous-jacente ; ou en monothérapie en cas d'allergie aux bêtalactamines chez les sujets à fonction rénale normale, ou encore en association à l'amoxicilline en cas d'infection probable à entérocoques.
Le relais oral fait appel, en fonction du résultat de l'antibiogramme, à l'amoxicilline (entérocoque ou Proteus S) au sulfaméthoxazole-triméthoprime (contre-indiqué avant l'âge d'un mois) ou au céfixime (contre-indiqué avant 6 mois). La ciprofloxacine peut être prescrite à partir de la puberté. L'amoxicilline-acide clavulanique est utile dans certaines infections à entérobactéries sécrétrices de BLSE, éventuellement en association avec le céfixime. Avant 1 mois, l'antibiothérapie reste IV pendant toute la durée du traitement. La durée totale du traitement de la PNA est de 10 à 14 jours.Grade B
Le traitement oral est d'emblée possible uniquement devant une bactérie sensible, un bon état général, sans comorbidité, et en l'absence d'antécédents d'infections urinaires, d'uropathie ou d'antibiothérapie dans les 3 derniers mois.
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Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée pour le nourrisson fébrile avant 3 mois et pour l'enfant de plus de 3 mois fébrile et ayant des signes cliniques de gravité (fièvre mal tolérée, altération de l'état général, troubles hémodynamiques, déshydratation) ou des facteurs de risque de complications (uropathie connue, immunodépression, contexte socio-économique défavorable).
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Examens complémentaires
NFS, dosages de la procalcitonine ou de la CRP, urée et créatininémie. L'hémoculture est recommandée chez les enfants hospitalisés (syndrome septique ou âge < 3 mois).
L'échographie est réalisée dans les 48 heures suivant un 1er épisode de PNA à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle ou d'une atteinte du parenchyme rénal.
La place de la cystographie rétrograde est discutée (voir plus loin Dépistage et suivi des complications).
3
Antibiothérapie
La stratégie thérapeutique est la même en cas d'hospitalisation ou de traitement en ambulatoire : traitement probabiliste de 1re intention par C3G injectables ou aminoside pour une durée brève (2 à 4 jours), suivi d'une antibiothérapie orale.
Il est recommandé de prescrire en 1re intentionGrade A la ceftriaxone (IV ou IM à l'hôpital, IM en ambulatoire) ou le céfotaxime (IV à l'hôpital).
La gentamicine IM ou IV, ou l'amikacine IV à l'hôpital peuvent aussi être utilisées en traitement d'attaque en association aux C3G IM ou IV dans les PNA avec signes de gravité, en particulier avant 3 mois, en cas de sepsis et/ou d'uropathie sévère sous-jacente ; ou en monothérapie en cas d'allergie aux bêtalactamines chez les sujets à fonction rénale normale, ou encore en association à l'amoxicilline en cas d'infection probable à entérocoques.
Le relais oral fait appel, en fonction du résultat de l'antibiogramme, à l'amoxicilline (entérocoque ou Proteus S) au sulfaméthoxazole-triméthoprime (contre-indiqué avant l'âge d'un mois) ou au céfixime (contre-indiqué avant 6 mois). La ciprofloxacine peut être prescrite à partir de la puberté. L'amoxicilline-acide clavulanique est utile dans certaines infections à entérobactéries sécrétrices de BLSE, éventuellement en association avec le céfixime. Avant 1 mois, l'antibiothérapie reste IV pendant toute la durée du traitement. La durée totale du traitement de la PNA est de 10 à 14 jours.Grade B
Le traitement oral est d'emblée possible uniquement devant une bactérie sensible, un bon état général, sans comorbidité, et en l'absence d'antécédents d'infections urinaires, d'uropathie ou d'antibiothérapie dans les 3 derniers mois.
Suivi et adaptation du traitement
Modalités de prélèvement des urines
Prélèvement
TechniqueUtilisationEn pratique
En milieu de jetEnfants ayant des mictions volontaires.
Peut aussi être proposée pour les nourrissons et les enfants trop jeunes pour uriner sur commande.
Nourrisson ou jeune enfant maintenu allongé sur le dos, sans couche ou couche ouverte, sur les genoux d'un adulte prêt à prélever les urines en milieu de jet au moment de la miction spontanée.
Les nourrissons urinent toutes les 20 à 30 minutes : le temps d'attente est finalement le même que lorsque l'on pose une poche à urine, avec de meilleurs résultats.
Poche à urineEnfants qui ne peuvent uriner à la demande.La poche adhésive doit être enlevée dès l'émission des urines et ne doit pas rester en place plus de 30 minutes.
Ponction suspubienne
(sous échographie)
Cathétérisme urétral
(sonde souple)
En cas de difficultés diagnostiques et si l'antibiothérapie est considérée comme urgente, en fonction des habitudes et des possibilités des services.Grade BÀ l'hôpital uniquement.
Recueil : Quelle que soit la méthode de prélèvement utilisée, le recueil des urines doit être précédé d'une toilette soigneuse de la région périnéale au savon et avec un antiseptique (Dakin dilué, chlorhexidine), suivie d'un rinçage à l'eau, la présence d'antiseptique dans l'échantillon pouvant inhiber la croissance bactérienne.
Conservation : Les urines recueillies dans un récipient stérile doivent être immédiatement envoyées au laboratoire car l'ensemencement doit idéalement avoir lieu dans les 20 minutes. À défaut, leur conservation ne doit jamais dépasser 2 heures à température ambiante ou 24 heures à +4 °C.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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