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Cancer de la prostate

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Adénocarcinome prostatique
Adénocarcinome prostatique
1
Évaluation initiale
L'échographie endorectale a peu d'intérêt en dehors du guidage des prélèvements biopsiques.
L'IRM endorectale peut détecter une extension extracapsulaire avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 %. Le scanner tomodensitométrique (TDM) abdominopelvien peut détecter la présence d'adénopathies ilio-obturatrices de 8 mm, mais sans en affirmer la nature tumorale. La scintigraphie osseuse est l'examen de référence pour détecter les métastases osseuses. Ces examens ne sont recommandés que chez les patients à risque intermédiaire ou élevé ou en cas de suspicion de métastases.
Le PSA total sérique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial.
La classification TNM permet de distinguer cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stade T3) et métastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non évaluéeN : ganglions régionauxM : métastases à distance
T0 : tumeur primitive non retrouvéeNx : ganglions régionaux non évaluésMx : métastases à distance non évaluées
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie
T1a : < 5 % du tissu réséqué
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : découverte sur biopsie prostatique en raison d'une élévation des PSA
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionaleM0 : absence de métastase à distance
T2 : tumeur limitée à la prostate
T2a : concerne la moitié d'un lobe ou moins
T2b : plus de la moitié d'un lobe mais sans atteindre les 2 lobes
T2c : concerne les 2 lobes
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M1 : métastases à distance
M1a : ganglions non régionaux
M1b : os
M1c : autres sites, avec ou sans atteinte osseuse
T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents
L'évaluation des pathologies associées est déterminante dans la prise de décision thérapeutique. Un seuil d'espérance de vie estimée de 10 ans a été retenu pour proposer un traitement à visée curative.
2
Atteinte ganglionnaire et/ou métastatique avec espérance de vie > 10 ans
En cas d'atteinte ganglionnaire avérée, sans métastases à distance, le choix thérapeutique est ouvert.
Au stade métastatique, le traitement hormonal est recommandé en 1re intentionGrade B. Il doit être instauré précocementGrade B, comprendre un blocage androgénique le 1er mois (agoniste de la LHRH + antiandrogène) puis une monothérapie par agoniste de la LHRH ou de la GnRH. Les autres modalités du traitement hormonal (castration chirurgicale, traitement intermittent), sont optionnelles.
En cas d'apparition d'une résistance à une 1re ligne de blocage androgénique (3 augmentations successives du PSA sous hormonothérapie de 1re ligne alors que la testostéronémie est vérifiée effondrée), on pourra proposer : soit une chimiothérapie par docétaxel ; soit une hormonothérapie de 2e ligne par abiratérone ou enzalutamide en cas de maladie bien différenciée, après une longue phase d'hormonosensibilité initiale et de métastases non ou peu symptomatiques, selon certaines équipes (critères à valider). Dans tous les cas, l'hormonothérapie de 1re ligne sera poursuivie.
3
Espérance de vie < 10 ans
Le choix peut se porter, selon les situations, sur une simple surveillance, un traitement hormonal ou un traitement palliatif.
1
Évaluation initiale
L'échographie endorectale a peu d'intérêt en dehors du guidage des prélèvements biopsiques.
L'IRM endorectale peut détecter une extension extracapsulaire avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 %. Le scanner tomodensitométrique (TDM) abdominopelvien peut détecter la présence d'adénopathies ilio-obturatrices de 8 mm, mais sans en affirmer la nature tumorale. La scintigraphie osseuse est l'examen de référence pour détecter les métastases osseuses. Ces examens ne sont recommandés que chez les patients à risque intermédiaire ou élevé ou en cas de suspicion de métastases.
Le PSA total sérique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial.
La classification TNM permet de distinguer cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stade T3) et métastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non évaluéeN : ganglions régionauxM : métastases à distance
T0 : tumeur primitive non retrouvéeNx : ganglions régionaux non évaluésMx : métastases à distance non évaluées
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie
T1a : < 5 % du tissu réséqué
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : découverte sur biopsie prostatique en raison d'une élévation des PSA
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionaleM0 : absence de métastase à distance
T2 : tumeur limitée à la prostate
T2a : concerne la moitié d'un lobe ou moins
T2b : plus de la moitié d'un lobe mais sans atteindre les 2 lobes
T2c : concerne les 2 lobes
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M1 : métastases à distance
M1a : ganglions non régionaux
M1b : os
M1c : autres sites, avec ou sans atteinte osseuse
T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents
L'évaluation des pathologies associées est déterminante dans la prise de décision thérapeutique. Un seuil d'espérance de vie estimée de 10 ans a été retenu pour proposer un traitement à visée curative.
2
Atteinte ganglionnaire et/ou métastatique avec espérance de vie > 10 ans
En cas d'atteinte ganglionnaire avérée, sans métastases à distance, le choix thérapeutique est ouvert.
Au stade métastatique, le traitement hormonal est recommandé en 1re intentionGrade B. Il doit être instauré précocementGrade B, comprendre un blocage androgénique le 1er mois (agoniste de la LHRH + antiandrogène) puis une monothérapie par agoniste de la LHRH ou de la GnRH. Les autres modalités du traitement hormonal (castration chirurgicale, traitement intermittent), sont optionnelles.
En cas d'apparition d'une résistance à une 1re ligne de blocage androgénique (3 augmentations successives du PSA sous hormonothérapie de 1re ligne alors que la testostéronémie est vérifiée effondrée), on pourra proposer : soit une chimiothérapie par docétaxel ; soit une hormonothérapie de 2e ligne par abiratérone ou enzalutamide en cas de maladie bien différenciée, après une longue phase d'hormonosensibilité initiale et de métastases non ou peu symptomatiques, selon certaines équipes (critères à valider). Dans tous les cas, l'hormonothérapie de 1re ligne sera poursuivie.
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Espérance de vie < 10 ans
Le choix peut se porter, selon les situations, sur une simple surveillance, un traitement hormonal ou un traitement palliatif.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Il n'existe pas de dépistage organisé du cancer de la prostate en France. Selon la HAS, « aucun élément scientifique nouveau n'est de nature à justifier la réévaluation de l'opportunité de la mise en place d'un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA (juin 2010) ». L'association française d'urologie (AFU), comme la HAS, ne préconise pas un dépistage de masse systématique, mais un dépistage individuel au cas par cas, sur une population ciblée, informée et/ou à risque. Ce dépistage individuel annuel, par toucher rectal et dosage du PSA total sérique, est recommandé chez les hommes de 50 à 75 ans ayant une espérance de vie ≥ 10 ans. Il est également recommandé dès l'âge de 45 ans chez les hommes ayant un risque accru de cancer de la prostate (hommes d'origine africaine ou antillaise et hommes ayant un antécédent familial de cancer de la prostate).
Des biopsies sont recommandées si le PSA total est > 4 ng/ml, quelles que soient les données du toucher rectal. Des biopsies sont également recommandées en cas d'anomalies au toucher rectal, quelle que soit la valeur du PSAGrade A. Chez les hommes à risque et les sujets jeunes, la valeur seuil du PSA pour indiquer des biopsies peut être abaissée à 3 ng/ml, surtout si la cinétique du PSA est suspecteGrade B.
Le PSA circule dans le sérum sous 2 formes : une fraction libre et une fraction liée à des protéines. En cas de cancer, la proportion de PSA libre par rapport au PSA lié est significativement plus faible que dans l'hypertrophie bénigne de la prostate. Le ratio PSA libre/PSA total est par conséquent diminué en cas de cancer. Le PSA libre et le ratio PSA libre/PSA total ne sont cependant pas utilisés en 1re intention pour le dépistage. Ce dosage pourra être utilisé après une première série de biopsies de prostate négatives.
Facteurs pronostiques
Le choix de la stratégie thérapeutique s'appuie sur la recherche de facteurs pronostiques dont les plus reconnus sont le stade TNM, le score de Gleason (somme du grade histologique le plus représenté et du grade histologique le plus indifférencié) et le taux de PSA. La combinaison de ces facteurs permet de constituer des groupes pronostiques.
La classification TNM (2002) permet de distinguer les cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stade T3) et métastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non évaluéeN : ganglions régionauxM : métastases à distance
T0 : tumeur primitive non retrouvéeNx : ganglions régionaux non évaluésMx : métastases à distance non évaluées
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie
T1a : < 5 % du tissu réséqué
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : découverte sur biopsie prostatique en raison d'une élévation des PSA
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionaleM0 : absence de métastase à distance
T2 : tumeur limitée à la prostate
T2a : concerne la moitié d'un lobe ou moins
T2b : plus de la moitié d'un lobe mais sans atteindre les 2 lobes
T2c : concerne les 2 lobes
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M1 : métastases à distance
M1a : ganglions non régionaux
M1b : os
M1c : autres sites, avec ou sans atteinte osseuse
T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents
La classification de D'Amico permet d'estimer, pour les tumeurs localisées, le risque de progression après traitement (risque de rechute biologique à 10 ans) et de classer les patients en 3 catégories :
Risque faible : PSA ≤ 10 mg/ml et Gleason ≤ 6 et tumeur non palpable ou limitée à 1 lobe.
Risque intermédiaire : PSA entre 11 et 20 ng/ml, ou Gleason = 7, ou tumeur intéressant plus de la moitié d'un lobe.
Risque élevé : PSA > 20 ng/ml ou Gleason ≥ 8 ou tumeur intéressant les 2 lobes.
Prise en charge thérapeutique
Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate, en coordination avec les autres intervenants : chirurgien urologue, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant un urologue, un oncologue et un radiothérapeute.
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4 temps :
un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un Programme personnalisé de soins (PPS) ;
un temps d'« accompagnement soignant », visant à repérer les besoins du patient, à l'informer et à le soutenir ;
l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec la médecine de ville.
Le suivi du patient, réalisé conjointement par l'urologue et le médecin traitant, doit être planifié de manière à éviter toute répétition inutile des examens.
Les soins dits « de support » comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleurs mixtes), son étiologie (douleurs dues à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux traitements). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, terrain). Lire Douleur de l'adulte.
Suivi et adaptation du traitement
Surveillance du traitement
Le toucher rectal doit être annuel, à la recherche d'une possible récidive locale.
Le 1er dosage du PSA total sérique après traitement doit être réalisé avant 3 mois, puis à 6 mois, puis 2 fois par an pendant 3 ans et 1 fois par an pendant 10 à 15 ans, selon l'âge du patient et la tumeur. Après prostatectomie radicale, le PSA doit être indétectable dans les 4 à 6 semaines. Un seuil de PSA > 0,2 ng/ml est actuellement retenu pour définir l'échec biologique, éventuellement confirmé par 1 ou 2 dosages successifs du PSA à 3 moisGrade B. Après radiothérapie externe, l'obtention du taux de PSA le plus bas possible (nadir) peut être très tardive, jusqu'à 36 mois. L'élévation du PSA de plus de 2 ng/ml au-dessus du nadir est le signe le plus fiable pour définir une récidive ou une persistance tumorale.Grade B Pour les patients sous hormonothérapie, la valeur du PSA nadir est corrélée au temps de survie sans récidive. L'abaissement du PSA est observé pendant une durée moyenne de 18 mois.
Les transaminases doivent être contrôlées en cas de traitement par antiandrogène non stéroïdien à 1, 3 et 6 mois après le début du traitement. La créatininémie doit être vérifiée en cas de tumeur localement avancée, de signes d'envahissement ou de compression urétérale.
Différents examens d'imagerie ont leur place dans le suivi : scintigraphie osseuse en cas d'évolution biologique ou clinique, échographie rénale en cas de tumeur localement avancée symptomatique, tomodensitométrie (TDM) en cas de suspicion d'atteinte ganglionnaire, IRM en cas de suspicion d'atteinte vertébrale, TEP TDM à la choline en cas de doute entre une récidive locale ou à distance après traitement curatif de 1re intention.
Incontinence urinaireDysfonction érectileTroubles digestifs
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Une incontinence urinaire par hypotonie sphinctérienne est fréquente dans les suites immédiates de la chirurgie. Elle peut bénéficier de séances de rééducation périnéale. En cas de non-amélioration, des thérapies mini invasives (implant, fronde sous-urétrale) ou l'implantation de sphincter artificiel sont envisageables chez des patients bien sélectionnés et dont la maladie prostatique est bien contrôlée. Des troubles dysuriques précoces peuvent également apparaître au décours de la radiothérapie externe, de la curiethérapie ou après un traitement par ultrasons focalisés à haute intensité.
Une dysfonction érectile, fréquente après la chirurgie, peut également être observée après radiothérapie externe, curiethérapie ou ultrasons focalisés à haute intensité. Elle peut être améliorée par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 per os ou par des injections intracaverneuses de prostaglandinesGrade C. Le traitement hormonal entraîne également une dysfonction érectile réversible à son arrêt.
Des troubles digestifs à type de diarrhées et de ténesmes sont possibles au décours d'une radiothérapie externe. À long terme, des troubles rectaux à type de rectorragies et d'ulcérations peuvent survenir.
Les effets indésirables de l'hormonothérapie, en rapport avec la déprivation androgénique (ostéoporose et risque fracturaire, anémie durable, modification du profil lipidique, troubles de l'humeur et dépression, bouffées de chaleur, gynécomastie) doivent être dépistés et pris en charge.
Échec thérapeutique
Il faut distinguer la récidive locale après thérapeutique à visée curative et la récidive à distance, évocatrice d'une évolution métastatique.
En cas de récidive locale après radiothérapie externe ou curiethérapie, la prostatectomie totale a sa place, bien que difficile et susceptible d'entraîner des complications. Le traitement par ultrasons postradiothérapie est en phase d'évaluation. Son taux de succès dépasse 40 %. En cas de récidive locale après prostatectomie totale, une radiothérapie externe à doses curatives peut être envisagée.
Une élévation des PSA, témoin d'une récidive à distance, doit être traitée par une hormonothérapie précoce permettant de diminuer la fréquence de métastases cliniques.Grade B
Une chimiothérapie peut être envisagée en cas d'échappement hormonal au stade métastatique.
En cas de métastases osseuses chez un patient ayant un cancer de la prostate résistant à la castration, une radiothérapie localisée peut être proposée avec injection intraveineuse de radium-223.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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