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Rhinite allergique

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Rhinite d'origine allergique
Rhinite d'origine allergique
1
Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, une unité de temps et de lieu d'apparition des symptômes évoquant un allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux permet d'orienter vers une famille d'allergènes et doit conduire à la réalisation de tests cutanés et/ou au dosage sanguin des IgE spécifiques (voir Suivi et adaptation du traitement).
2
Tests allergéniques spécifiques
Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche des IgE spécifiques correspondantes ; si le résultat est flou, prescription d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement sanguin (test sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la réalisation de tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.
3
Mesures d'éviction
1er élément de la prise en chargeGrade C, elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.
4
Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant également être efficacesGrade A.
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur efficacité est prouvéeGrade A. Ils peuvent être prescrits isolément chez l'adulte, en cas de RA persistante.
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être utilisées localement.
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.
5
Désensibilisation ou immunothérapie allergénique
Elle est envisagée si la RA n'est pas contrôlée par des traitements précédents (traitement de 2e intention) ou quand la pathologie chronique devient très gênante, après confirmation de l'allergène par tests cutanés et/ou sanguins. Elle s'effectue par voie sous-cutanée ou sublinguale.
1
Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, une unité de temps et de lieu d'apparition des symptômes évoquant un allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux permet d'orienter vers une famille d'allergènes et doit conduire à la réalisation de tests cutanés et/ou au dosage sanguin des IgE spécifiques (voir Suivi et adaptation du traitement).
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Tests allergéniques spécifiques
Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche des IgE spécifiques correspondantes ; si le résultat est flou, prescription d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement sanguin (test sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la réalisation de tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.
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Mesures d'éviction
1er élément de la prise en chargeGrade C, elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.
4
Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant également être efficacesGrade A.
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur efficacité est prouvéeGrade A. Ils peuvent être prescrits isolément chez l'adulte, en cas de RA persistante.
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être utilisées localement.
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.
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Désensibilisation ou immunothérapie allergénique
Elle est envisagée si la RA n'est pas contrôlée par des traitements précédents (traitement de 2e intention) ou quand la pathologie chronique devient très gênante, après confirmation de l'allergène par tests cutanés et/ou sanguins. Elle s'effectue par voie sous-cutanée ou sublinguale.
Cas particuliers
Enfant
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des médicaments.
Rhinite allergique professionnelle
De nombreuses professions sont concernées, dont 4 représentent 72 % des cas de rhinite allergique professionnelle :
boulanger (farine),
coiffeur,
professionnel du nettoyage,
professionnel de santé (dont ceux exposés aux animaux de laboratoire).
Il est recommandé de dépister la rhinite allergique professionnelle, compte tenu de son impact négatif sur la qualité de vie personnelle et au travail, de son évolution fréquente vers l'asthme professionnel, et de l'existence de mesures de prévention et de traitements efficaces.Grade B
Ce dépistage est particulièrement recommandé pendant l'apprentissage et/ou les 2 premières années d'expositionGrade C, permettant une intervention précoce et une réorientation professionnelle sans conséquence socioéconomique majeure.
En cas de rhinite allergique professionnelle, l'arrêt complet et précoce de l'exposition à l'allergène responsable est recommandéGrade B, le traitement radical étant le changement de profession, lorsqu'il est possible. Il est nécessaire de ne pas négliger les conséquences socioéconomiques (chômage), et d'envisager l'alternative consistant à diminuer l'exposition à l'allergène et associer un traitement médical adapté, assorti d'un suivi renforcé.Grade C (« Recommandations pour la prévention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle », Société Française de Médecine du Travail, en partenariat avec la Société de Pneumologie de Langue Française, la Société Française d'Allergologie et la Société Française d'Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la Face et du Cou, 2011).
Asthme
Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.
Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : avis spécialisé pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant atteint de RA isolée, la désensibilisation (ou immunothérapie allergénique) diminue le risque d'évolution vers l'asthme.
Rhinite non allergique
Elle relève de plusieurs étiologies. L'examen, notamment ORL, permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse, puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-œsophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une polypose, une tumeur ou un granulome, ou une intolérance à certains conservateurs (sulfites, salicylates, benzoates).
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée unilatérale.
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la sévérité de la rhinite allergique
La rhinite allergique est considérée comme sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, activités sociales et loisirs perturbés, activités professionnelle et/ou scolaire perturbées, symptômes gênants.
Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent de guider la pratique des tests cutanés ou la prescription d'un dosage des IgE spécifiques. L'identification de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (par exemple, en région parisienne, principalement le bouleau, de mars à début mai) ou de graminées (de mi-avril à juillet) représentent la cause principale des rhinites saisonnière (rhume des foins). Se reporter à la Carte de vigilance des pollens du Réseau national de surveillance aérobiologique, actualisée chaque semaine. Les animaux (chats, chiens, chevaux et rongeurs) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de rhinites allergiques persistantes si l'animal est au domicile. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (Dermatophagoïdes pteronyssinus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée précocement si l'éviction est impossible. La rhinite pollinique peut également induire des exacerbations sévères d'asthme. De même, une allergie aux blattes (allergène domestique) peut être responsable de RA persistante sévère et d'asthme.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnelGrade B.
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'extrait allergénique, d'histamine à 10 mg/ml comme témoin positif, de diluant (soluté physiologique phénolé) comme témoin négatif. La lecture des prick tests se fait après 15 à 20 minutes (test positif en cas de papule érythémateuse). Ils imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 5 jours auparavant. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de l'environnement induit chez l'allergique la production d'IgE spécifiques. Un résultat d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisation immunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kUA/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, il identifie l'allergène responsable. Un résultat compris entre 0,10 et 0,35 kUA/l peut correspondre à une faible sensibilisation dont il faudra analyser la pertinence clinique.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures d'éviction sont respectées.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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