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Oedème aigu du poumon cardiogénique

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
OAP
OAP
1
Recherche de critères de gravité
L'examen recherche des signes de détresse respiratoire aiguë, d'épuisement, des signes périphériques de choc : cyanose, extrémités froides, agitation, oligo-anurie.
L'ECG, en urgence, recherche un facteur causal ou déclenchant : tachycardie ou bradycardie excessive, syndrome coronaire évolutif, à comparer à un ECG de référence.
2
Traitement médicamenteux à débuter à domicile
Diurétiques en IV : soit furosémide 40 mg IV renouvelable (2 à 3 fois par heure jusqu'à amélioration, en général sans dépasser 250 mg par jour), avec majoration possible des doses en cas de traitement diurétique préalable (doses recommandées > à l'AMM) ; soit bumétanide 1 à 2 mg IV.
Dérivés nitrés en spray : 2 bouffées à 1 à 2 minutes d'intervalle si PAS > 110 mmHg.
3
Maintien à domicile
Il est possible pour les patients déjà connus, non hypoxiques, dont l'état s'améliore rapidement, bénéficiant d'un entourage fiable et d'une surveillance médicale rapprochée.
Sinon appel au centre 15 (samu) pour transfert médicalisé.
4
Prise en charge hospitalière
Oxygénothérapie : O2 nasal (2 à 6 l/minute) ou au masque à haute concentration (6 à 12 l/minute), pour obtenir idéalement une SaO2 > 95 %. La ventilation non invasive (VNI) peut être proposée aux formes graves associées à une détresse respiratoire majeure ou ne répondant pas au traitement initial si patient parfaitement conscient et coopérant. Certaines situations nécessitent une intubation et une ventilation assistée.
Traitement : diurétiques IV (avec apport potassique adapté à la kaliémie) + dérivés nitrés (spray, IV en bolus ou à la seringue électrique) + héparinothérapie préventive. La morphine peut être utilisée si douleur thoracique ou angoisse.
Bilan : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, urée, glycémie, albuminémie, enzymes hépatiques et INR (chez les patients sous AVK), troponine, BNP ou NT-proBNP.
Radio de thorax au lit. ECG : recherche de tachycardie ou bradycardie excessive et d'un syndrome coronaire aigu évolutif.
Traitement par inotropes positifs (dopamine, dobutamine) uniquement en cas de choc ou d'inefficacité des médicaments précédents (diurétiques ou nitrés) à doses suffisantes.
Un traitement vasopresseur (épinéphrine ou norépinéphrine) peut être nécessaire en cas d'hypotension artérielle sévère.
Choc électrique externe ou entraînement électrosystolique : voir Traitements non médicamenteux.
1
Recherche de critères de gravité
L'examen recherche des signes de détresse respiratoire aiguë, d'épuisement, des signes périphériques de choc : cyanose, extrémités froides, agitation, oligo-anurie.
L'ECG, en urgence, recherche un facteur causal ou déclenchant : tachycardie ou bradycardie excessive, syndrome coronaire évolutif, à comparer à un ECG de référence.
2
Traitement médicamenteux à débuter à domicile
Diurétiques en IV : soit furosémide 40 mg IV renouvelable (2 à 3 fois par heure jusqu'à amélioration, en général sans dépasser 250 mg par jour), avec majoration possible des doses en cas de traitement diurétique préalable (doses recommandées > à l'AMM) ; soit bumétanide 1 à 2 mg IV.
Dérivés nitrés en spray : 2 bouffées à 1 à 2 minutes d'intervalle si PAS > 110 mmHg.
3
Maintien à domicile
Il est possible pour les patients déjà connus, non hypoxiques, dont l'état s'améliore rapidement, bénéficiant d'un entourage fiable et d'une surveillance médicale rapprochée.
Sinon appel au centre 15 (samu) pour transfert médicalisé.
4
Prise en charge hospitalière
Oxygénothérapie : O2 nasal (2 à 6 l/minute) ou au masque à haute concentration (6 à 12 l/minute), pour obtenir idéalement une SaO2 > 95 %. La ventilation non invasive (VNI) peut être proposée aux formes graves associées à une détresse respiratoire majeure ou ne répondant pas au traitement initial si patient parfaitement conscient et coopérant. Certaines situations nécessitent une intubation et une ventilation assistée.
Traitement : diurétiques IV (avec apport potassique adapté à la kaliémie) + dérivés nitrés (spray, IV en bolus ou à la seringue électrique) + héparinothérapie préventive. La morphine peut être utilisée si douleur thoracique ou angoisse.
Bilan : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, urée, glycémie, albuminémie, enzymes hépatiques et INR (chez les patients sous AVK), troponine, BNP ou NT-proBNP.
Radio de thorax au lit. ECG : recherche de tachycardie ou bradycardie excessive et d'un syndrome coronaire aigu évolutif.
Traitement par inotropes positifs (dopamine, dobutamine) uniquement en cas de choc ou d'inefficacité des médicaments précédents (diurétiques ou nitrés) à doses suffisantes.
Un traitement vasopresseur (épinéphrine ou norépinéphrine) peut être nécessaire en cas d'hypotension artérielle sévère.
Choc électrique externe ou entraînement électrosystolique : voir Traitements non médicamenteux.
Cas particuliers
Choc cardiogénique
Choc cardiogénique
Le choc cardiogénique est pris en charge en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ou en réanimation si une ventilation artificielle temporaire est nécessaire. En général, le patient est hypotendu avec des signes cliniques de bas débit cardiaque : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 30 mmHg par rapport à la PA habituelle + anurie ou oligurie. Un remplissage vasculaire peut être réalisé (sérum salé isotonique 200 ml en 5 à 10 minutes, à renouveler en fonction de la réponse). En absence de réponse clinique favorable, un traitement inotrope ou vasopresseur peut être proposé si la pression artérielle systolique (PAS) est inférieure à 90 mmHg. Un ballon de contrepulsion intra-aortique et une intubation peuvent être nécessaires. Enfin, une assistance ventriculaire gauche peut être envisagée dans certains cas.
Suivi et adaptation du traitement
Biologie
Le dosage sanguin des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) confirme secondairement le diagnostic. Un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP > 3 500 pg/ml sont en faveur d'une insuffisance cardiaque (IC). Le plus souvent, on n'attendra pas le résultat des examens biologiques pour initier le traitement.
Syndromes coronariens aigusFibrillation auriculaireInfections pulmonairesValvulopathie
Facteurs déclenchants à rechercher et traiter
Les principaux facteurs déclenchants d'OAP sont : un écart de régime (excès de sel), une modification de traitement (transfusion sanguine, remplissage vasculaire excessif, prise de corticoïdes, d'AINS), une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), une bradycardie excessive par trouble de conduction de haut degré en cas de cardiopathie sous-jacente, cardiopathie valvulaire évolutive parfois dans le cadre d'une endocardite évolutive, un syndrome coronaire aigu évolutif, une poussée hypertensive, une infection (pneumopathie), une anémie sévère, une insuffisance rénale terminale.
Parfois, le choc cardiogénique a été précipité par la survenue d'une complication mécanique, insuffisance mitrale aiguë par rupture d'un pilier ou rupture de la cloison interventriculaire devant faire discuter un geste chirurgical en urgence.
En cas de syndrome coronarien aigu, la revascularisation est recommandée en présence d'un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (ST+) ou en présence d'un syndrome coronaire aigu ST- avec persistance de signes ischémiques, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ventriculaire. La constatation d'un choc cardiogénique à la phase aiguë d'un infarctus évolutif doit faire rechercher une complication mécanique type rupture septale ou insuffisance mitrale aiguë pouvant justifier d'un traitement chirurgical. Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (Infarctus du myocarde) et Syndrome coronarien aigu ST-.
Dans le cas d'une ACFA, une anticoagulation efficace et le ralentissement de la fréquence cardiaque sont à réaliser d'emblée. Un choc électrique externe est rarement nécessaire en phase aiguë. Lire Fibrillation auriculaire.
Une infection pulmonaire doit bénéficier d'une prise en charge spécifique. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte.
En présence d'une valvulopathie, un avis spécialisé est nécessaire, le traitement pouvant aller à terme jusqu'à un remplacement valvulaire, mais rarement en urgence.
Différentes formes cliniques d'OAP
En pratique, l'OAP peut s'intégrer dans divers tableaux d'insuffisance cardiaque (IC) aiguë  :
IC chronique décompensée : œdèmes périphériques + état congestif pulmonaire d'aggravation progressive chez un insuffisant cardiaque connu.
Décompensation avec HTA : pression artérielle élevée, état congestif pulmonaire, souvent sans œdèmes périphériques.
Choc cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 30 mmHg par rapport à la PA habituelle + anurie ou oligurie.
Syndrome coronarien aigu avec insuffisance cardiaque.
Prise en charge au décours de l'épisode aigu
Une fois l'état du patient stabilisé, il faut mettre (ou remettre) en place le traitement de fond de l'insuffisance cardiaque avec introduction dès que possible des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou des inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine), des bêtabloquants et, si la fonction rénale le permet, des anti-aldostérones. Lire Insuffisance cardiaque chronique. L'éducation du patient est un élément majeur dans la prise en charge : une bonne compréhension permet une bonne observance du traitement de fond, qui est primordiale.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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