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Myélome multiple

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Myélome multiple
Myélome multiple
1
Évaluation initiale
Elle est réalisée pour déterminer l'indication de mise en route du traitement et le pronostic : évaluation des lésions osseuses lytiques par radiographies de tout le squelette et IRM du rachis si radiographies normales et/ou suspicion d'une compression de la moelle osseuse, NFS, VS, urée, créatininémie, calcémie, bêta2-microglobulinémie et albumine sérique.
2
Classification de Durie et Salmon
Elle conditionne la stratégie thérapeutique.
Le myélome est généralement précédé d'une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS), mais celle-ci n'est pas toujours détectée avant le diagnostic de myélome. Il n'y a actuellement aucun moyen d'empêcher la transformation d'une MGUS en myélome.
Les sujets porteurs d'une MGUS présentent :
un pic monoclonal peu élevé (< 30 g/l) et isolé sans anémie, sans signes osseux, sans insuffisance rénale ;
un myélogramme contenant moins de 10 % de plasmocytes.
La fréquence des MGUS augmente avec l'âge, et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent stables pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable. Le risque de transformation en myélome est de 1 % par an. Il n'est pas actuellement possible de prédire la date de transformation, d'où la nécessité d'une surveillance tous les 6 à 12 mois basée sur : un examen clinique, une électrophorèse des protéines sériques, une évaluation de la protéinurie des 24 heures et une électrophorèse des protéines urinaires si protéinurie significative.
Dans la grande majorité des cas, l'origine du myélome est inconnue. Seules les radiations ionisantes, liées à des expositions accidentelles, sont reconnues comme facteurs de risque avérés. Les facteurs de prédisposition génétique sont en cours d'évaluation. Il n'existe ni moyen de prévention ni test de dépistage.
Classification de Durie-Salmon
ParamètresStade I
(tous les critères ci-dessous)
Stade II
(un ou plusieurs critères ci-dessous)
Stade III
(un ou plusieurs critères ci-dessous)
Hb (g/dL)> 108,5 à 10< 8,5
Calcium (mmol/L)< 3< 3> 3
Ig monoclonale (g/L)IgA < 30
IgG < 50
IgA : 30 à 50
IgG : 50 à 70
IgA > 50
IgG > 70
Chaîne légère urinaire (g/24 h) < 44 à 12> 12
Radios du squeletteOs normal ou lésion osseuse unique3 lésions osseuses lytiques
3
Traitement des patients > 65 ans
(ou non éligibles à la greffe)
Les traitements de référence sont  : les associations melphalan+prednisone+thalidomide (MPT) ou +lénalidomide (MPR), et l'association melphalan+prednisone+bortézomib (MPV).
Ces traitements sont administrés selon des cycles de 3 à 6 semaines. Ils sont poursuivis jusqu'à obtention d'une réponse maximale (généralement après plusieurs cycles) et peuvent durer entre 12 et 18 mois.
La bendamustine est utilisable en cas de neuropathie (AMM).
4
Traitement des patients ≤ 65 ans
Il s'agit de l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques précédée d'un traitement d'induction (dexaméthasone à fortes doses associée au thalidomide et/ou au bortézomib). Ces associations se sont avérées supérieures au schéma classique vincristine-adriamycine-dexaméthasone.AE Le traitement d'induction, court (3-4 cycles), vise à diminuer la masse tumorale.
Les cellules souches hématopoïétiques sont ensuite prélevées dans le sang périphérique par 1 ou 2 cytaphérèses après stimulation par Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) ou cyclophosphamide + G-CSF.
L'administration de melphalan IV à forte dose est alors possible ; suivie de la réinjection des cellules souches prélevées.
La durée de l'ensemble du traitement est d'environ 6 mois.
5
Traitements complémentaires
Il s'agit de bisphosphonates en cas de manifestations osseuses cliniques et/ou d'hypercalcémie, d'érythropoïétine en cas d'anémie, d'antalgiques en cas de douleurs.
Les lésions osseuses peuvent nécessiter chirurgie ou radiothérapie en fonction de leur localisation.
6
Traitement de 2e ligne
Lors des rechutes de la maladie, thalidomide, bortézomib, lénalidomide et carfilzomib peuvent être associés aux médicaments classiques et associés entre eux.
1
Évaluation initiale
Elle est réalisée pour déterminer l'indication de mise en route du traitement et le pronostic : évaluation des lésions osseuses lytiques par radiographies de tout le squelette et IRM du rachis si radiographies normales et/ou suspicion d'une compression de la moelle osseuse, NFS, VS, urée, créatininémie, calcémie, bêta2-microglobulinémie et albumine sérique.
2
Classification de Durie et Salmon
Elle conditionne la stratégie thérapeutique.
Le myélome est généralement précédé d'une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS), mais celle-ci n'est pas toujours détectée avant le diagnostic de myélome. Il n'y a actuellement aucun moyen d'empêcher la transformation d'une MGUS en myélome.
Les sujets porteurs d'une MGUS présentent :
un pic monoclonal peu élevé (< 30 g/l) et isolé sans anémie, sans signes osseux, sans insuffisance rénale ;
un myélogramme contenant moins de 10 % de plasmocytes.
La fréquence des MGUS augmente avec l'âge, et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent stables pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable. Le risque de transformation en myélome est de 1 % par an. Il n'est pas actuellement possible de prédire la date de transformation, d'où la nécessité d'une surveillance tous les 6 à 12 mois basée sur : un examen clinique, une électrophorèse des protéines sériques, une évaluation de la protéinurie des 24 heures et une électrophorèse des protéines urinaires si protéinurie significative.
Dans la grande majorité des cas, l'origine du myélome est inconnue. Seules les radiations ionisantes, liées à des expositions accidentelles, sont reconnues comme facteurs de risque avérés. Les facteurs de prédisposition génétique sont en cours d'évaluation. Il n'existe ni moyen de prévention ni test de dépistage.
Classification de Durie-Salmon
ParamètresStade I
(tous les critères ci-dessous)
Stade II
(un ou plusieurs critères ci-dessous)
Stade III
(un ou plusieurs critères ci-dessous)
Hb (g/dL)> 108,5 à 10< 8,5
Calcium (mmol/L)< 3< 3> 3
Ig monoclonale (g/L)IgA < 30
IgG < 50
IgA : 30 à 50
IgG : 50 à 70
IgA > 50
IgG > 70
Chaîne légère urinaire (g/24 h) < 44 à 12> 12
Radios du squeletteOs normal ou lésion osseuse unique3 lésions osseuses lytiques
3
Traitement des patients > 65 ans
(ou non éligibles à la greffe)
Les traitements de référence sont  : les associations melphalan+prednisone+thalidomide (MPT) ou +lénalidomide (MPR), et l'association melphalan+prednisone+bortézomib (MPV).
Ces traitements sont administrés selon des cycles de 3 à 6 semaines. Ils sont poursuivis jusqu'à obtention d'une réponse maximale (généralement après plusieurs cycles) et peuvent durer entre 12 et 18 mois.
La bendamustine est utilisable en cas de neuropathie (AMM).
4
Traitement des patients ≤ 65 ans
Il s'agit de l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques précédée d'un traitement d'induction (dexaméthasone à fortes doses associée au thalidomide et/ou au bortézomib). Ces associations se sont avérées supérieures au schéma classique vincristine-adriamycine-dexaméthasone.AE Le traitement d'induction, court (3-4 cycles), vise à diminuer la masse tumorale.
Les cellules souches hématopoïétiques sont ensuite prélevées dans le sang périphérique par 1 ou 2 cytaphérèses après stimulation par Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) ou cyclophosphamide + G-CSF.
L'administration de melphalan IV à forte dose est alors possible ; suivie de la réinjection des cellules souches prélevées.
La durée de l'ensemble du traitement est d'environ 6 mois.
5
Traitements complémentaires
Il s'agit de bisphosphonates en cas de manifestations osseuses cliniques et/ou d'hypercalcémie, d'érythropoïétine en cas d'anémie, d'antalgiques en cas de douleurs.
Les lésions osseuses peuvent nécessiter chirurgie ou radiothérapie en fonction de leur localisation.
6
Traitement de 2e ligne
Lors des rechutes de la maladie, thalidomide, bortézomib, lénalidomide et carfilzomib peuvent être associés aux médicaments classiques et associés entre eux.
Cas particuliers
Myélomes non sécrétants
Dans certains cas, le myélome est non sécrétant. Il existe des signes osseux, il peut exister une anémie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale, mais on ne retrouve pas de pic monoclonal à l'électrophorèse et à l'immunofixation du sang et des urines.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une plasmocytose médullaire avec immunoglobuline monotypique dans le cytoplasme des plasmocytes.
Le dosage des chaînes légères sériques libres présente un intérêt tant pour le diagnostic que pour le suivi.
Le traitement est le même que celui des myélomes sécrétants, seul le suivi change : dosage des chaînes légères sériques libres indispensable et éventuellement imagerie.
Plasmocytomes solitaires
Les plasmocytomes solitaires sont des tumeurs plasmocytaires isolées sans atteinte médullaire et avec un taux faible d'Ig monoclonale. Ils constituent moins de 3 % des proliférations plasmocytaires et siègent soit au niveau osseux soit au niveau extra-osseux, notamment ORL. L'IRM est nécessaire pour détecter d'autres tumeurs non visibles sur les radios osseuses standards.
Le traitement est local (radiothérapie). Le risque est la récidive à distance ou la transformation en myélome.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Le myélome est généralement précédé d'une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS), mais celle-ci n'est pas toujours détectée avant le diagnostic de myélome. Il n'y a actuellement aucun moyen d'empêcher la transformation d'une MGUS en myélome.
Les sujets porteurs d'une MGUS présentent :
un pic monoclonal peu élevé (< 30 g/l) et isolé sans anémie, sans signes osseux, sans insuffisance rénale ;
un myélogramme contenant moins de 10 % de plasmocytes.
La fréquence des MGUS augmente avec l'âge, et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent stables pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable. Le risque de transformation en myélome est de 1 % par an. Il n'est pas actuellement possible de prédire la date de transformation, d'où la nécessité d'une surveillance tous les 6 à 12 mois basée sur : un examen clinique, une électrophorèse des protéines sériques, une évaluation de la protéinurie des 24 heures et une électrophorèse des protéines urinaires si protéinurie significative.
Dans la grande majorité des cas, l'origine du myélome est inconnue. Seules les radiations ionisantes, liées à des expositions accidentelles, sont reconnues comme facteurs de risque avérés. Les facteurs de prédisposition génétique sont en cours d'évaluation. Il n'existe ni moyen de prévention ni test de dépistage.
Facteurs pronostiques
Deux classifications du myélome multiple sont, à ce jour, disponibles :
la classification de Durie-Salmon, permettant de guider le choix des options thérapeutiques ;
la classification internationale (ISS) de valeur pronostique basée sur les taux de bêta2-microglobulinémie et d'albuminémie, qui remplace progressivement la classification Durie-Salmon.
Classification de Durie-Salmon
ParamètresStade I
(tous les critères ci-dessous)
Stade II
(un ou plusieurs critères ci-dessous)
Stade III
(un ou plusieurs critères ci-dessous)
Hb (g/dL)> 108,5 à 10< 8,5
Calcium (mmol/L)< 3< 3> 3
Ig monoclonale (g/L)IgA < 30
IgG < 50
IgA : 30 à 50
IgG : 50 à 70
IgA > 50
IgG > 70
Chaîne légère urinaire (g/24 h) < 44 à 12> 12
Radios du squeletteOs normal ou lésion osseuse unique3 lésions osseuses lytiques
ISS (International Scoring System)
Stade IStade IIStade III
β2M < 3,5 mg/L
et albumine sérique > 35 g/L
Ni I, ni IIIβ2M > 5,5 mg/L
En dehors des classifications pronostiques (Durie-Salmon ou ISS), plusieurs autres facteurs sont corrélés à l'évolution. En particulier l'âge, l'état général et l'existence d'une insuffisance rénale modifient la prise en charge thérapeutique. AE
Comme dans d'autres hémopathies malignes, les anomalies génétiques de la moelle osseuse, en particulier une monosomie 13 ou une délétion d'un des chromosomes 13, une délétion 17p ou une translocation (4-14) influent sur le pronostic et éventuellement le traitement. Pour les identifier, le caryotype classique de la moelle osseuse est peu performant et il est préférable d'utiliser la technique d'hybridation in situ (FISH) dans des laboratoires spécialisés à la recherche par sondes spécifiques d'anomalies chromosomiques des plasmocytes tumoraux purifiés.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge du myélome nécessite de nombreux intervenants (hématologue, radiologue, radiothérapeute, chirurgien, médecin du travail, etc.) et une coordination par le médecin traitant. La coordination doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic.
Les modalités de la prise en charge sont définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le patient doit être averti que son dossier sera discuté par un comité multidisciplinaire. Après la concertation, le plan de traitement qui sera mis en place doit être soumis de manière détaillée au patient.
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4 temps :
un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la RCP. Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ;
un temps d'« accompagnement soignant », visant à repérer les besoins du patient, à l'informer et à le soutenir ;
l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec le médecin traitant.
Les soins dits « de support », formalisés par le Plan cancer, comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action, son étiologie. Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, etc.).
Principaux protocoles thérapeutiquesAE
Sujets > 65  ans ou non éligibles à la greffe :
MPT (melphalan-prednisone-thalidomide) ou MPR (melphalan-prednisone-lénalidomide) ou MPV (melphalan-prednisone-bortézomib : Velcade). Melphalan et prednisone sont administrés en cure de 4 jours toutes les 6 semaines. Les doses sont adaptées en fonction de l'âge et des comorbidités. Chez le patient de plus de 75 ans présentant un myélome multiple non traité et recevant le protocole MPT, la dose initiale de thalidomide recommandée est de 100 mg par jour ; la dose initiale de melphalan doit également être réduite (ANSM, novembre 2015).
Le thalidomide est prescrit per os en continu quotidiennement.
Le lénalidomide est prescrit per os les jours 1 à 21 de chaque cycle de 28 jours.
Le bortézomib IV est prescrit 2 fois par semaine pendant 2 semaines toutes les 3 semaines ou 1 fois par semaine pour améliorer la tolérance. Il peut également être utilisé par voie sous-cutanée (présentation à 3,5 mg).
La durée du traitement est de 12 à 18 mois. Une surveillance très régulière et la collaboration du médecin traitant sont nécessaires pour détecter précocement les complications du traitement.
Une prophylaxie antithrombotique est nécessaire, surtout au début du traitement par les immunomodulateurs tels thalidomide, lénalidomide, pomalidomide.
Sujets ≤ 65 ans : le traitement consiste en un traitement d'induction suivi d'une autogreffe de cellules souches.
Les sujets porteurs d'une MGUS présentent :
un pic monoclonal peu élevé (< 30 g/l) et isolé sans anémie, sans signes osseux, sans insuffisance rénale ;
un myélogramme contenant moins de 10 % de plasmocytes.
Au décours de l'autogreffe, un consensus existe sur l'intérêt d'une consolidation (1 à 2 cycles du traitement d'induction). L'intérêt d'un traitement d'entretien (par lénalidomide ou bortézomib, par exemple), qui prolonge la durée de réponse mais ne semble pas allonger la survie, est encore l'objet d'études.
Enfin, l'allogreffe de moelle, à conditionnement atténué (encore plus avec un conditionnement aplasiant) reste très discutée, réservée à des cas de mauvais pronostic et dans le cadre d'essais thérapeutiques.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi du patient sans traitement
Bilan biologique tous les 3 à 6 mois et radio du squelette tous les 6 mois.
Ce suivi dépend en fait du risque de progression du myélome : électrophorèse tous les 2 mois si risque élevé, tous les 3-4 mois si risque faible (myélome indolent stable depuis longtemps).
Suivi du traitement
Tous les 2 à 3  mois, il consiste en :
NFS, VS.
Électrophorèse du sang et des urines, immunofixation et dosage des chaînes légères si disparition du pic.
Créatinémie et clairance de la créatinine.
Calcémie.
Radiographies du squelette ou IRM si douleurs osseuses.
Évaluation de la réponse au traitement
Elle est basée sur l'électrophorèse du sang et des urines.
Chez les patients qui n'ont pas de pic monoclonal sérique ou urinaire, une rémission complète se définit par un taux de plasmocytes dans la moelle osseuse < 5 % et une immunofixation sérique et urinaire normale (le dosage des chaînes légères libres dans le sérum est une confirmation utile et ce test est nécessaire dans les myélomes peu sécrétants).
Une très bonne rémission partielle est définie par la disparition dans le sang du pic monoclonal ou sa diminution > 90 %, ou dans les urines par un composant monoclonal < 100 mg/24 heures, mais avec une immunofixation positive.
Une rémission partielle est définie par une diminution de la gammaglobuline monoclonale sérique > 50 % et/ou sa réduction > 90 % dans les urines des 24 heures.AE
Critères de rechute après une rémission complète
Réapparition de la protéine monoclonale dans le sang ou les urines en cas de réponse complète, ou progression du pic de 25 % en cas de réponse incomplète.
Présence de tout autre signe de progression, lésion(s) osseuse(s), hypercalcémie, etc.
Apparition d'une lésion plasmocytaire extra-osseuse ou de lésions osseuses.
Augmentation de taille d'une lésion plasmocytaire extra-osseuse existante, ou des lésions osseuses.
Hypercalcémie supérieure à 11,5 mg/dl (2,65 mmol/l).
Diminution du taux d'hémoglobine de plus de 2 g/dl par rapport au taux de base, non expliquée par un autre mécanisme.
Élévation de la créatinine sérique à 20 mg/l ou plus.AE
Prévention des effets secondaires des traitements
Chaque cure de chimiothérapie doit être précédée d'un examen clinique et d'un bilan biologique standard (NFS, électrolytes, créatinémie et estimation de la clairance).
Le risque de thrombose veineuse en cas d'emploi de thalidomide ou du lénalidomide motive un traitement préventif, généralement par aspirine.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Une vigilance particulière doit être apportée au dépistage :
chez les patients traités par thalidomide : des thromboses veineuses et des neuropathies périphériques (peu douloureuses mais invalidantes) ;
chez les patients traités par bortézomib : des neuropathies périphériques ;
chez les patients traités par lénalidomide : d'une toxicité hématologique (neutropénie, thrombopénie).
Les complications des chimiothérapies peuvent parfois nécessiter une hospitalisation. Lire Cancers : dépistages organisés.
En cas de corticothérapie, des complications (diabète, rétention sodée, amyotrophie, excitabilité ou dépression, etc.) sont observées, surtout chez les sujets âgés. Les décompensations diabétiques sont particulièrement fréquentes.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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