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Mélanome cutané

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Mélanome cutané
Mélanome cutané
1
Traitement chirurgical
Le traitement du mélanome est essentiellement chirurgical. Les marges d'exérèse doivent être adaptées à l'épaisseur du mélanome (en mm) ou indice de Breslow.
2
Reprise et ganglion sentinelle
L'exérèse du ganglion sentinelle peut être indiquée en cas de mélanome > 1 mm d'épaisseur ou ulcéré. Cette option est à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire.
3
Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose au cas par cas sur l'échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage, la tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale, éventuellement une échographie hépatique ou une imagerie par résonnance magnétique (IRM) ou un pet-scanner. Ce bilan permet en partie de déterminer le statut pTNM (stade du mélanome) et ainsi d'orienter la stratégie thérapeutique.
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 6e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV) qui prend en compte l'épaisseur, l'index mitotique, l'ulcération de la tumeur (classification T), le statut du ganglion sentinelle, le nombre et la taille des adénopathies (classification N), le nombre de métastases viscérales et le taux sérique de LDH (classification M).
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C correspondent à des différences d'épaisseur (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases régionales ; stade IV = métastases à distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
StadepTNMCritères
pT (indice de Breslow)
(épaisseur de la tumeur)
Niveau de Clark et Mihm/ UlcérationNM
IApT1a N0 M0pT ≤ 1mmClark II ou III sans ulcération-(1)-(1)
IBpT1b N0 M0pT ≤ 1mmIV ou V ou avec ulcération
pT2a N0 M01 mm < pT ≤ 2  mmSans ulcération
IIApT2b N0 M01 mm < pT ≤ 2 mmAvec ulcération
pT3a N0 M02 mm < pT ≤ 4 mmSans ulcération
IIBpT3b N0 M02 mm < pT ≤ 4 mmAvec ulcération
pT4a N0 M0pT > 4 mmSans ulcération
IICpT4b N0 M0pT > 4 mmAvec ulcération
(1) Absence
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
StadepTNMCritères
pTUlcérationNM
IIIATous pT N1a, 2a M0Tous pTSans1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionalesMétastases locorégionales
IIIBTous pT N1b, 2b, 2c M0Sans1, 2 ou 3 adénopathies macroscopiques régionales ou métastases
en transit
Tous pT N1a, 2a, 2c M0Avec1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales
ou métastases
en transit
IIICTous pT N1b, 2b M0Avec1, 2 ou 3 adénopathies régionales macroscopiques
Tous pT N3 M0Avec ou sans≥ 4 adénopathies régionales ou métastases en transit avec métastases ganglionnaires
régionales
Mélanomes avec métastases à distance
StadepTNMCritères
pTUlcérationNM
IVTous pT Tous N M1---Métastases à distance
4
Curage ganglionnaire
En cas d'atteinte ganglionnaire résécable (stade III), le curage ganglionnaire est le traitement standard. En revanche, le curage ganglionnaire prophylactique systématique est contre-indiqué.
5
Immunothérapie par interféron alfa
Elle peut se discuter en traitement adjuvant des mélanomes à haut risque de récidive, en réunion de concertation pluridisciplinaire.
6
Traitement chirurgical des métastases
L'exérèse chirurgicale doit être systématiquement discutée.
7
Traitement des mélanomes avec atteinte cutanée ou ganglionnaire non résécable ou avec métastase viscérale
Thérapie ciblée, immunothérapie, inclusion dans un essai, chimiothérapie peuvent être proposées. Des anticorps monoclonaux anti-PD1 et des inhibiteurs de protéine kinase BRAF et MEK sont disponibles.
8
Radiothérapie
Elle peut être utilisée en traitement adjuvant après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncodermatologie. Elle est le traitement standard des métastases osseuses symptomatiques, éventuellement associée à la chimiothérapie ou à la chirurgie.
Elle peut également être utilisée seule ou après exérèse des métastases cérébrales.
1
Traitement chirurgical
Le traitement du mélanome est essentiellement chirurgical. Les marges d'exérèse doivent être adaptées à l'épaisseur du mélanome (en mm) ou indice de Breslow.
2
Reprise et ganglion sentinelle
L'exérèse du ganglion sentinelle peut être indiquée en cas de mélanome > 1 mm d'épaisseur ou ulcéré. Cette option est à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire.
3
Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose au cas par cas sur l'échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage, la tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale, éventuellement une échographie hépatique ou une imagerie par résonnance magnétique (IRM) ou un pet-scanner. Ce bilan permet en partie de déterminer le statut pTNM (stade du mélanome) et ainsi d'orienter la stratégie thérapeutique.
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 6e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV) qui prend en compte l'épaisseur, l'index mitotique, l'ulcération de la tumeur (classification T), le statut du ganglion sentinelle, le nombre et la taille des adénopathies (classification N), le nombre de métastases viscérales et le taux sérique de LDH (classification M).
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C correspondent à des différences d'épaisseur (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases régionales ; stade IV = métastases à distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
StadepTNMCritères
pT (indice de Breslow)
(épaisseur de la tumeur)
Niveau de Clark et Mihm/ UlcérationNM
IApT1a N0 M0pT ≤ 1mmClark II ou III sans ulcération-(1)-(1)
IBpT1b N0 M0pT ≤ 1mmIV ou V ou avec ulcération
pT2a N0 M01 mm < pT ≤ 2  mmSans ulcération
IIApT2b N0 M01 mm < pT ≤ 2 mmAvec ulcération
pT3a N0 M02 mm < pT ≤ 4 mmSans ulcération
IIBpT3b N0 M02 mm < pT ≤ 4 mmAvec ulcération
pT4a N0 M0pT > 4 mmSans ulcération
IICpT4b N0 M0pT > 4 mmAvec ulcération
(1) Absence
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
StadepTNMCritères
pTUlcérationNM
IIIATous pT N1a, 2a M0Tous pTSans1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionalesMétastases locorégionales
IIIBTous pT N1b, 2b, 2c M0Sans1, 2 ou 3 adénopathies macroscopiques régionales ou métastases
en transit
Tous pT N1a, 2a, 2c M0Avec1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales
ou métastases
en transit
IIICTous pT N1b, 2b M0Avec1, 2 ou 3 adénopathies régionales macroscopiques
Tous pT N3 M0Avec ou sans≥ 4 adénopathies régionales ou métastases en transit avec métastases ganglionnaires
régionales
Mélanomes avec métastases à distance
StadepTNMCritères
pTUlcérationNM
IVTous pT Tous N M1---Métastases à distance
4
Curage ganglionnaire
En cas d'atteinte ganglionnaire résécable (stade III), le curage ganglionnaire est le traitement standard. En revanche, le curage ganglionnaire prophylactique systématique est contre-indiqué.
5
Immunothérapie par interféron alfa
Elle peut se discuter en traitement adjuvant des mélanomes à haut risque de récidive, en réunion de concertation pluridisciplinaire.
6
Traitement chirurgical des métastases
L'exérèse chirurgicale doit être systématiquement discutée.
7
Traitement des mélanomes avec atteinte cutanée ou ganglionnaire non résécable ou avec métastase viscérale
Thérapie ciblée, immunothérapie, inclusion dans un essai, chimiothérapie peuvent être proposées. Des anticorps monoclonaux anti-PD1 et des inhibiteurs de protéine kinase BRAF et MEK sont disponibles.
8
Radiothérapie
Elle peut être utilisée en traitement adjuvant après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncodermatologie. Elle est le traitement standard des métastases osseuses symptomatiques, éventuellement associée à la chimiothérapie ou à la chirurgie.
Elle peut également être utilisée seule ou après exérèse des métastases cérébrales.
Cas particuliers
Formes anatomocliniques principales
Les mélanomes cutanés existent sous quatre formes anatomocliniques principales. Le mélanome à extension superficielle (SSM ou Superficial Spreading Melanoma) et le mélanome modulaire (MN) présentent plus fréquemment des mutations BRAF et NRAS que les autres types de mélanomes. Le mélanome acrolentigineux (ALM ou Acral Lentiginous Melanoma) a tendance à présenter des mutations c-Kit.
Le mélanome à extension superficielle (SSM ou Superficial Spreading Melanoma) est le plus fréquent (70 à 80 % des mélanomes) : il revêt un aspect de tache de contour irrégulier polycyclique, de couleur inhomogène polychrome (noir, marron, rouge, achromique), non palpable pendant une première phase de croissance horizontale intra-épidermique (mélanome in situ), précédant de plusieurs mois à années une phase de croissance verticale où il devient palpable, les cellules malignes ayant franchi la jonction dermo-épidermique.
Le mélanome de Dubreuilh est une tache pigmentée, inhomogène, allant du marron foncé au noir, observée sur les zones photo-exposées chez le sujet âgé (visage principalement). Selon les recommandations (SOR, 2006), il est appelé Lentigo Malignant Melanoma (LMM) dans sa forme invasive et Lentigo Maligna (LM) dans sa forme in situ qui inclut l'ancienne mélanose de Dubreuilh.
Le mélanome acrolentigineux (ALM ou Acral Lentiginous Melanoma) est observé sur les paumes ou les plantes (tache brune ou noire au contour irrégulier), les ongles (bande mélanique > 6 mm de large, pigmentation irrégulière) et les zones cutanées non exposées au soleil.
Le mélanome nodulaire (MN) est plus rare (4-18 % des mélanomes). Il se présente sous forme de nodule de couleur noire (parfois achromique), ferme, arrondi, pouvant s'ulcérer, se recouvrir d'une croûte, suinter ou saigner. Sa croissance est rapide (semaines à mois) et il n'est en général identifié que lorsqu'il est palpable, à un stade où l'index de Breslow est élevé.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Il n'existe pas de dépistage organisé du mélanome cutané en France. Le dépistage du mélanome sera pratiqué par le médecin traitant chez tout patient à risque : incitation à faire examiner sa peau par un dermatologue une fois par an, à pratiquer un auto-examen cutané une fois par trimestre et information sur les risques de l'exposition solaire. Le syndicat national des dermatologues organise une journée de dépistage annuel (fin mai), anonyme et gratuit.
La détection d'un mélanome doit être très précoce car le pronostic des lésions de stade I traitées est favorable : le taux de survie relative à 5 ans est supérieur à 90 % lorsque l'indice de Breslow est inférieur à 1 mm.
Le diagnostic clinique d'un mélanome cutané repose sur l'analyse sémiologique d'une lésion pigmentée à l'aide de la règle ABCDE.
Règle ABCDEUne lésion susceptible d'être un mélanome
AAsymétrieest de forme asymétrique
BBordurea des bords irréguliers, encochés, polycycliques
CCouleurest de couleur hétérogène, du brun clair au noir foncé
DDiamètrea généralement une taille supérieure à 6 mm
EÉvolution change d'aspect, de taille, de couleur, d'épaisseur
Toute nouvelle lésion, même si elle n'est pas pigmentée, doit amener à consulter un dermatologue.
Bilan initial
Le bilan d'imagerie n'est pas justifié pour le stade I asymptomatique. Dans les autres cas, il peut comporter une échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage, une tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale, éventuellement une échographie hépatique ou une IRM. Il pourra être complété par une TEP-FDG (tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxyglucose).
En cas de mélanome métastatique, d'autres examens complémentaires seront effectués, comme le dosage des LDH, qui constituent un facteur pronostique, ou la recherche d'une mutation BRAF pour orienter le traitement. En revanche, il n'existe pas de marqueur sanguin tumoral à doser.
Facteurs pronostiques
La détection et la prise en charge des mélanomes doivent être très précoces car le pronostic dépend largement de l'extension de la maladie au moment du diagnostic.
Les facteurs pronostiques du mélanome sont : le caractère architectural de la tumeur, les degrés d'atypie cellulaire et d'activité mitotique, l'ulcération, l'envahissement cellulaire en profondeur quantifié par l'indice de Breslow et la classification de Clark et Mihm.
Indice de Breslow
Il consiste à mesurer l'épaisseur de la tumeur à l'aide d'un oculaire micrométrique. La biopsie doit être excisionnelle totale et des coupes sériées sont nécessaires. Cet examen a l'avantage d'être facile à réaliser et donne des résultats objectifs. Plus le mélanome est épais (indice de Breslow élevé) au moment de l'exérèse, moins le pronostic est favorable : une épaisseur inférieure à 0,75 mm est de bon pronostic, à l'inverse des tumeurs dont l'épaisseur dépasse 2 mm.
Classification de Clark et Mihm
Elle rend compte du degré d'invasion des cellules tumorales en 5 niveaux de gravité croissante selon la profondeur de l'envahissement du derme. Elle est utilisée pour estimer le pronostic des mélanomes ayant un indice de Breslow < 1 mm. Au-delà de 1 mm, le niveau d'invasion des cellules tumorales n'est plus utilisé comme facteur pronostique, car il n'est pas un bon indicateur pour les mélanomes épais.
Classification de Clark et MihmEnvahissement
Niveau I Envahissement épidermique
Niveau II Envahissement du sommet des papilles dermiques
Niveau III Envahissement de tout le derme papillaire
Niveau IV Rupture de la barrière réticulaire et envahissement du derme réticulaire
Niveau V Envahissement du derme profond et de l'hypoderme
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 6e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV) qui prend en compte l'épaisseur, l'index mitotique, l'ulcération de la tumeur (classification T), le statut du ganglion sentinelle, le nombre et la taille des adénopathies (classification N), le nombre de métastases viscérales et le taux sérique de LDH (classification M).
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C correspondent à des différences d'épaisseur (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases régionales ; stade IV = métastases à distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
StadepTNMCritères
pT (indice de Breslow)
(épaisseur de la tumeur)
Niveau de Clark et Mihm/ UlcérationNM
IApT1a N0 M0pT ≤ 1mmClark II ou III sans ulcération-(1)-(1)
IBpT1b N0 M0pT ≤ 1mmIV ou V ou avec ulcération
pT2a N0 M01 mm < pT ≤ 2  mmSans ulcération
IIApT2b N0 M01 mm < pT ≤ 2 mmAvec ulcération
pT3a N0 M02 mm < pT ≤ 4 mmSans ulcération
IIBpT3b N0 M02 mm < pT ≤ 4 mmAvec ulcération
pT4a N0 M0pT > 4 mmSans ulcération
IICpT4b N0 M0pT > 4 mmAvec ulcération
(1) Absence
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
StadepTNMCritères
pTUlcérationNM
IIIATous pT N1a, 2a M0Tous pTSans1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionalesMétastases locorégionales
IIIBTous pT N1b, 2b, 2c M0Sans1, 2 ou 3 adénopathies macroscopiques régionales ou métastases
en transit
Tous pT N1a, 2a, 2c M0Avec1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales
ou métastases
en transit
IIICTous pT N1b, 2b M0Avec1, 2 ou 3 adénopathies régionales macroscopiques
Tous pT N3 M0Avec ou sans≥ 4 adénopathies régionales ou métastases en transit avec métastases ganglionnaires
régionales
Mélanomes avec métastases à distance
StadepTNMCritères
pTUlcérationNM
IVTous pT Tous N M1---Métastases à distance
Recherche de mutation
Tout mélanome cutané métastatique doit aujourd'hui bénéficier d'un génotypage pour recherche mutationnelle. Il s'agit de la recherche des mutations BRAF et, de manière optionnelle, NRAS et c-Kit, en vue de guider le choix du traitement en fonction de la présence éventuelle d'une mutation de ces gènes.
Cette recherche de mutation peut également être réalisée après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), au cas par cas, en présence de mélanome à haut risque de récidive.
Prise en charge thérapeutique
Elle est définie en accord avec le patient sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les indications sont établies à partir des recommandations nationales, en fonction notamment de la localisation, du stade, de l'histologie, de l'état général et des données du génotypage. Elles sont discutées avec le patient et font l'objet d'un accord mutuel, l'ensemble de ces éléments étant consigné dans le programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient. Les protocoles de chimiothérapie prescrits doivent être en accord avec les AMM des médicaments utilisés. À défaut, et par exception, le prescripteur porte au dossier médical l'argumentation qui l'a conduit à prescrire, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture (décret n° 2005-1023 du 24 août 2005). La participation à des essais cliniques se déroulant dans le cadre de la loi (loi Huriet du 20 décembre 1988) doit être encouragée et sera privilégiée.
La prise en charge est multidisciplinaire, et concerne notamment : dermatologue, généraliste, chirurgien, anesthésiste, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste, médecin nucléaire, radiologue, médecin algologue, psychiatre et autres professionnels impliqués en fonction de la localisation des métastases, ainsi que des professionnels paramédicaux, notamment infirmier et kinésithérapeute, et d'autres intervenants : psychologue, assistant socioéducatif. Le médecin traitant assure la coordination des soins et la surveillance du patient en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée. Il coordonne en particulier les traitements symptomatiques, notamment celui des douleurs neuropathiques. D'autres structures de soins peuvent être impliquées : service de soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile (HAD), réseau de santé, avec des prestataires de services (nutrition, matériel médical).
L'éducation thérapeutique comporte l'apprentissage et l'évaluation des connaissances du patient et, si nécessaire, de son entourage. Elle commence dès l'annonce du diagnostic et tient compte de l'état psychologique, du projet de vie et de l'environnement du patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient, à l'égard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un rôle essentiel dans la qualité de la prise en charge. L'éducation porte sur les traitements disponibles et la possibilité de participer à un essai thérapeutique, les effets indésirables éventuels des traitements, la maîtrise du traitement à domicile, la planification du suivi du patient après traitement, les méthodes de protection solaire, le dépistage d'un nouveau mélanome et la détection d'une récidive (méthode d'auto-examen cutané présentée en Conseils aux patients, voir plus loin), l'intérêt d'un examen clinique cutané des membres de la parenté du premier degré (parents, enfants, fratrie). L'éducation thérapeutique comprend aussi une information sur les modalités d'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs, et sur les organismes, dont les associations, pouvant soutenir les patients et leur entourage, et les aider à faire valoir leurs droits.
Participation à des essais cliniques
Le médecin référent pourra toujours proposer l'inclusion éventuelle dans un essai clinique dans le cadre d'un traitement adjuvant ou d'un traitement d'un mélanome à un stade plus avancé. Cette inclusion devrait toujours être privilégiée.
Suivi et adaptation du traitement
Surveillance du traitement
A la suite d'une prescription initiale hospitalière, le médecin traitant peut être amené à renouveler une prescription d'interféron alfa.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent, pour les voies veineuses, la pose d'une voie centrale veineuse. La chambre implantable constitue un confort pour le patient. Elle ne nécessite pas de soins spécifiques en dehors des cures de chimiothérapie où des mesures particulières, notamment d'hygiène, sont nécessaires. Après chaque cure de chimiothérapie, le bilan standard doit comprendre un examen clinique (poids, état général), un hémogramme, l'étude des fonctions rénales et hépatiques, et d'autres examens selon les molécules prescrites. En fonction des résultats de ce bilan, une cure de chimiothérapie peut être reportée.
Suivi des patients
Le suivi des patients est à vie. Il peut être partagé entre le dermatologue et le médecin traitant en particulier pour le contrôle des aires ganglionnaires, la recherche de signes cliniques d'appel de métastases et la détection de lésions cutanées suspectes nécessitant un avis dermatologique. Il consiste en un interrogatoire, un examen clinique comprenant l'inspection de la cicatrice et de l'ensemble des téguments, la palpation des aires ganglionnaires, la recherche de l'apparition d'un nouveau mélanome, et une évaluation des complications liées au traitement (voir plus loin). Un temps est réservé à un échange sur la réinsertion socioprofessionnelle et la qualité de vie du patient. Quel que soit le stade, les techniques d'autodépistage d'un nouveau mélanome et d'autodétection d'une récidive sont rappelées au patient (voir Conseils aux patients). L'information doit être à la fois orale et écrite.
Le rythme de la surveillance et le choix des examens d'imagerie dépendent du stade :
Pour le stade I, l'examen clinique complet est semestriel pendant 5 ans, puis annuel au-delà ; aucun examen d'imagerie n'est à réaliser en dehors de signes d'appel.
Pour les stades II à III, la surveillance clinique est trimestrielle pendant 5 ans, puis annuelle au-delà. Le bilan d'imagerie est optionnel et fait sur avis spécialisé. Il repose sur une échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Pour les stades  IIC et III, une TDM abdominopelvienne, cérébrale ou thoracique et, parfois, une TEP-FDG peuvent être pratiquées à la recherche de métastases à distance, suivant une fréquence adaptée au cas par cas, ainsi que, éventuellement, une IRM cérébrale.
Chez les patients asymptomatiques, une surveillance biologique n'est pas justifiée.
Les stades IV relèvent d'une prise en charge adaptée spécialisée.
Prise en charge des effets indésirables des traitements
Le rôle du médecin traitant dans le suivi et la prise en charge des complications des traitements est essentiel. Le protocole de traitement qui lui est remis mentionne les complications les plus fréquentes. Il s'agit notamment des complications liées à la chirurgie cutanée : hémorragie, infections, troubles de la cicatrisation, etc., et de celles liées à l'immunothérapie et à la chimiothérapie, les plus fréquentes étant digestives, hématologiques ou immunes.
Les complications liées à la radiothérapie dépendent de la localisation de la zone irradiée. La survenue d'un érythème cutané est habituelle.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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