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Hypotension orthostatique

Prise en charge
Mise à jour : 22 Janvier 2019
Prise en charge
Hypotension orthostatique
Hypotension orthostatique
1
Symptômes évocateurs
L'hypotension orthostatique peut se manifester par une perte de connaissance, des lipothymies, la survenue de chutes, une fatigue inexpliquée ou des troubles visuels.
2
Personnes à risque d'hypotension orthostatique
Sont à risque les patients hypertendus traités ou non, les sujets de plus de 65 ans, les diabétiques, les patients souffrant de maladie de Parkinson, atteints de troubles cognitifs, dénutris, déshydratés.
3
Cause médicamenteuse
C'est la cause la plus fréquente d'hypotension orthostatique.
Les médicaments le plus souvent incriminés sont : diurétiques, antihypertenseurs, neuroleptiques, antidépresseurs, vasodilatateurs, antiparkinsoniens, opiacés, dérivés atropiniques, sympatholytiques, cytotoxiques, etc.
4
Hypovolémie ou déshydratation
Elles sont à évoquer en présence de signes cliniques tels pli cutané, tachycardie, etc.
Le contexte de survenue est également évocateur  : diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime peu salé, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse, etc.
Le diagnostic peut être suspecté devant une accélération de la fréquence cardiaque en position debout de plus de 20 battements par minute.
5
Hypotension orthostatique neurogène
Une hypotension orthostatique liée à une dysautonomie doit être suspectée en cas de syndrome extrapyramidal, diabète, troubles du transit, anomalie de la sudation, etc.
L'hypotension orthostatique neurogène est habituellement associée à une absence d'augmentation de la fréquence cardiaque au passage en position debout.
Il est recommandé de recourir à un traitement médicamenteux uniquement pour les hypotensions orthostatiques symptomatiques d'origine neurogène.
6
Mesures non pharmacologiques
L'éducation thérapeutique du patient est indispensable, pour lui apprendre les moyens simples visant à prévenir les symptômes, notamment éviter le lever rapide, la station debout prolongée, la prise de boissons alcoolisées, l'exposition aux températures élevées, etc. ; à reconnaître les symptômes associés à l'hypotension orthostatique, et à appliquer les « mesures de secours » à l'apparition des symptômes. Voir Conseils aux patients.
1
Symptômes évocateurs
L'hypotension orthostatique peut se manifester par une perte de connaissance, des lipothymies, la survenue de chutes, une fatigue inexpliquée ou des troubles visuels.
2
Personnes à risque d'hypotension orthostatique
Sont à risque les patients hypertendus traités ou non, les sujets de plus de 65 ans, les diabétiques, les patients souffrant de maladie de Parkinson, atteints de troubles cognitifs, dénutris, déshydratés.
3
Cause médicamenteuse
C'est la cause la plus fréquente d'hypotension orthostatique.
Les médicaments le plus souvent incriminés sont : diurétiques, antihypertenseurs, neuroleptiques, antidépresseurs, vasodilatateurs, antiparkinsoniens, opiacés, dérivés atropiniques, sympatholytiques, cytotoxiques, etc.
4
Hypovolémie ou déshydratation
Elles sont à évoquer en présence de signes cliniques tels pli cutané, tachycardie, etc.
Le contexte de survenue est également évocateur  : diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime peu salé, anémie, dénutrition, insuffisance veineuse, etc.
Le diagnostic peut être suspecté devant une accélération de la fréquence cardiaque en position debout de plus de 20 battements par minute.
5
Hypotension orthostatique neurogène
Une hypotension orthostatique liée à une dysautonomie doit être suspectée en cas de syndrome extrapyramidal, diabète, troubles du transit, anomalie de la sudation, etc.
L'hypotension orthostatique neurogène est habituellement associée à une absence d'augmentation de la fréquence cardiaque au passage en position debout.
Il est recommandé de recourir à un traitement médicamenteux uniquement pour les hypotensions orthostatiques symptomatiques d'origine neurogène.
6
Mesures non pharmacologiques
L'éducation thérapeutique du patient est indispensable, pour lui apprendre les moyens simples visant à prévenir les symptômes, notamment éviter le lever rapide, la station debout prolongée, la prise de boissons alcoolisées, l'exposition aux températures élevées, etc. ; à reconnaître les symptômes associés à l'hypotension orthostatique, et à appliquer les « mesures de secours » à l'apparition des symptômes. Voir Conseils aux patients.
Cas particuliers
Hypotension orthostatique chez l'hypertendu traité
Les patients hypertendus, notamment les diabétiques, peuvent présenter sous traitement de l'hypotension orthostatique. Certaines classes d'antihypertenseurs exposent moins à ce risque : inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Les diurétiques, les vasodilatateurs et les antihypertenseurs centraux, ainsi que leurs associations, y exposent davantage. Dans tous les cas, chez le sujet âgé, de faibles doses d'antihypertenseurs seront utilisées en début de traitement et l'adaptation tiendra compte du bénéfice d'une pression contrôlée et du risque de chute.
Hypotension orthostatique : cas difficiles
Dans les cas difficiles, il est recommandé d'adresser le patient à un centre spécialisé, afin que soient réalisés des examens et tests complémentaires : MAPA, tilt-test, etc. (voir ci-dessous).
En cas d'hypotension orthostatique résistante, ces centres peuvent avoir recours à l'association midodrine-fludrocortisone ou à des médicaments en cours d'évaluation dans l'hypotension orthostatique : desmopressine, octréotide, pyridostigmine, droxidopa.
Tests diagnostiques
En cas de diagnostic difficile, des examens et tests peuvent être utiles.
MAPA
La MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle), à la recherche d'une pression artérielle basse au lever ou au décours des repas, de l'absence de baisse nocturne de la pression artérielle, d'une HTA de décubitus, d'une variabilité tensionnelle exagérée, tous ces éléments étant en faveur d'une dysautonomie.
Tilt-test
Le tilt-test (table basculante) permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle, est allongé sur une table basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques du passage en orthostatisme.
Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de tachycardie posturale orthostatique.
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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