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Trouble neurocognitif majeur

Prise en charge
Mise à jour : 19 Octobre 2021
Prise en charge
Trouble neurocognitif majeur
Trouble neurocognitif majeur
1
Signes d'appel du TNCM
Ils sont décrits par le patient et étayés par l'entourage :
troubles de la mémoire, différents des plaintes mnésiques banales parce que persistants et associés à des oublis complets d'événements autobiographiques pertinents et à des oublis grossiers ;
signes anxieux d'apparition récente ;
difficultés d'orientation spatiale et temporelle, à trouver des mots connus, à utiliser des objets, à s'organiser, à planifier ;
modifications du caractère (irritabilité ou perte d'initiative) ;
troubles du sommeil ou alimentaires ;
conduites à risque (erreur sur les médicaments, conduite automobile, etc.).
2
Rôle du médecin traitant face à une plainte cognitive
Il doit évaluer dans un premier temps l'origine des troubles. Il explore leur caractère pathologique et leurs liens avec un trouble psychiatrique ou un TNC. En cas de suspicion de TNC, il oriente les patients vers un centre mémoire et/ou un spécialiste (neurologue, géronto-psychiatre, gériatre).
3
Consultation en centre mémoire ou avis spécialisé
Elle vise à confirmer ou exclure le diagnostic de TNC et à évaluer sa sévérité.
Le bilan étiologique comprend un entretien avec le patient en présence d'un accompagnant, une évaluation cognitive, un examen clinique approfondi, des tests psychométriques, une imagerie cérébrale et des examens paracliniques éventuels.
4
Prise en charge du TNCM
Elle est multidimensionnelle, à la fois cognitive, psychique, fonctionnelle ou sociale, centrée sur le patient, son entourage et son environnement. Elle associe thérapies de réadaptation (fonctionnelle, orthophonique, motrice) et thérapies psychocomportementales.
Elle est adaptée en fonction des comorbidités et du stade de gravité de la maladie et se fonde sur le diagnostic et le bilan neuropsychologique de la consultation mémoire, les compétences préservées chez le patient, la motivation et la capacité d'adaptation de l'entourage.
La finalité des interventions est centrée sur les préférences et les habitudes de vie du patient. Leur acceptabilité et leur utilité sont régulièrement évaluées avec le patient, son entourage et les professionnels qui participent aux soins. Le médecin traitant, en tant que prescripteur, a donc un rôle central dans la mise en œuvre des soins et aides nécessaires au maintien de l'autonomie fonctionnelle et du bien-être du patient.
1
Signes d'appel du TNCM
Ils sont décrits par le patient et étayés par l'entourage :
troubles de la mémoire, différents des plaintes mnésiques banales parce que persistants et associés à des oublis complets d'événements autobiographiques pertinents et à des oublis grossiers ;
signes anxieux d'apparition récente ;
difficultés d'orientation spatiale et temporelle, à trouver des mots connus, à utiliser des objets, à s'organiser, à planifier ;
modifications du caractère (irritabilité ou perte d'initiative) ;
troubles du sommeil ou alimentaires ;
conduites à risque (erreur sur les médicaments, conduite automobile, etc.).
2
Rôle du médecin traitant face à une plainte cognitive
Il doit évaluer dans un premier temps l'origine des troubles. Il explore leur caractère pathologique et leurs liens avec un trouble psychiatrique ou un TNC. En cas de suspicion de TNC, il oriente les patients vers un centre mémoire et/ou un spécialiste (neurologue, géronto-psychiatre, gériatre).
3
Consultation en centre mémoire ou avis spécialisé
Elle vise à confirmer ou exclure le diagnostic de TNC et à évaluer sa sévérité.
Le bilan étiologique comprend un entretien avec le patient en présence d'un accompagnant, une évaluation cognitive, un examen clinique approfondi, des tests psychométriques, une imagerie cérébrale et des examens paracliniques éventuels.
4
Prise en charge du TNCM
Elle est multidimensionnelle, à la fois cognitive, psychique, fonctionnelle ou sociale, centrée sur le patient, son entourage et son environnement. Elle associe thérapies de réadaptation (fonctionnelle, orthophonique, motrice) et thérapies psychocomportementales.
Elle est adaptée en fonction des comorbidités et du stade de gravité de la maladie et se fonde sur le diagnostic et le bilan neuropsychologique de la consultation mémoire, les compétences préservées chez le patient, la motivation et la capacité d'adaptation de l'entourage.
La finalité des interventions est centrée sur les préférences et les habitudes de vie du patient. Leur acceptabilité et leur utilité sont régulièrement évaluées avec le patient, son entourage et les professionnels qui participent aux soins. Le médecin traitant, en tant que prescripteur, a donc un rôle central dans la mise en œuvre des soins et aides nécessaires au maintien de l'autonomie fonctionnelle et du bien-être du patient.
Cas particuliers
TNCM chez le sujet jeune
Des TNCM dus à la maladie d'Alzheimer, à des maladies apparentées ou à des causes plus rares (encéphalopathies à prion, VIH) peuvent débuter chez des sujets plus jeunes, avant 65 ans. Un retard diagnostique est fréquent en raison de présentations cliniques atypiques (formes non amnésiques) et de troubles psychocomportementaux fréquents. Les sujets jeunes sont souvent anxieux et très conscients de leurs troubles. Dans ces formes précoces, le déclin cognitif est souvent plus rapide que chez les sujets plus âgés.
Les conséquences professionnelles, financières et familiales sont très lourdes, et l'accompagnement médicosocial doit être le plus précoce possible. Dès l'annonce du diagnostic, les conséquences professionnelles doivent être évaluées et le patient doit être accompagné, via la médecine du travail et avec son accord, dans ses démarches (réorientation professionnelle, adaptation de poste, arrêt maladie, congé ordinaire de maladie ou de longue maladie, pension d'invalidité). La Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) prend en charge les demandes relatives à l'emploi, les reconversions professionnelles et les demandes de carte mobilité-inclusion (CMI). Elle accorde également la prestation de compensation du handicap (PCH) en cas de dépendance avant l'âge de 60 ans (aide humaine, aide à l'aménagement du domicile, et aide exceptionnelle).
Le maintien au domicile est souvent difficile en raison des troubles psychocomportementaux et du manque de lieux adaptés aux patients jeunes (soins, répit et hébergement). Moins de 5 % des malades jeunes vivraient en institution.
Une consultation neurogénétique est conseillée si les premiers symptômes ont débuté avant l'âge de 50 ans, ou si au moins deux parents du 1er degré ont présenté (ou présentent) une maladie d'Alzheimer à début précoce (avant 65 ans). Elle sera également proposée dans le cadre des dégénérescences lobaires frontotemporales (DLFT), surtout s'il existe des antécédents familiaux de troubles cognitifs, de maladies neurologiques dégénératives ou de maladies psychiatriques, car environ 40 % des DLFT sont familiales.
Enfin, un Centre national de référence pour les malades Alzheimer jeunes (CNR-MAJ) et un Centre national de référence pour les démences rares et précoces, avec des référents et des filières spécifiques dans chaque territoire, permettent un suivi standardisé avec une évaluation clinique, cognitive, médicosociale, radiologique (IRM, TEP), biologique (biomarqueurs du liquide cérébrospinal) et génétique, ainsi que l'accès à des thérapeutiques innovantes pour ces patients.
Critères diagnostiques d'après le DSM-5
A. Les preuves d'un déclin par rapport à un niveau antérieur de fonctionnement dans un ou plusieurs domaines cognitifs (attention complexe, fonctions exécutives, apprentissage et mémorisation, langage, activités perceptivo-motrices ou cognition sociale) reposent sur :
1. Une préoccupation du sujet, d'un informant fiable ou du clinicien concernant un déclin significatif du fonctionnement cognitif.
2. Une altération importante des performances cognitives, idéalement documentée par un bilan neuropsychologique standardisé ou, à défaut, par une évaluation clinique quantifiée.
B. Les déficits cognitifs interfèrent avec l'autonomie dans les actes du quotidien (c'est-à-dire, tout au moins, qu'une aide devient nécessaire dans les activités instrumentales complexes de la vie quotidienne comme payer ses factures ou gérer la prise de ses médicaments).
C. Les déficits cognitifs ne surviennent pas exclusivement dans le contexte d'un état confusionnel (delirium).
D. Les altérations cognitives ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental (par exemple un trouble dépressif caractérisé, une schizophrénie).
Ce trouble peut être associé à une perturbation du comportement (par exemple symptômes psychotiques, perturbation de l'humeur, agitation, apathie ou tout autre symptôme comportemental).
La sévérité de l'état actuel peut être :
Légère : difficultés dans les activités instrumentales de la vie quotidienne (par exemple travaux ménagers, gestion de l'argent).
Moyenne : difficultés dans les activités de base de la vie quotidienne (par exemple manger, s'habiller).
Grave : dépendance complète.
Dépistage
Parmi de nombreux tests, le Mini-Mental State Examination (MMSE) et/ou le test de l'horloge peuvent être réalisés par le médecin généraliste.
Le patient doit être averti de ces tests et avoir donné son accord pour les passer.
Le contexte est important : le patient doit être rassuré, calme, bien entendre et bien voir.
Il faut tenir compte du fait que les tests peuvent mettre en évidence des difficultés ignorées du patient et les résultats être vécus péniblement.
Mini-Mental State Examination (MMSE) ou test de Folstein*
* « Mini-Mental State : A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician », Folstein M. et al., Journal of Psychiatric Research, 1975, vol. 12, nº 3, pp. 189-198.
Le MMSE (ou test de Folstein), disponible en pdf, est un test simple explorant en 30 points : l'orientation dans le temps (jour, année, etc.) ; l'orientation dans l'espace (quartier, ville, pays, etc.) ; les capacités de calcul ; les capacités de mémoire à court terme (capacité de retenir 3 mots durant quelques minutes) ; la compréhension des demandes simples. Un score < 25 est a priori anormal, mais ce score seuil peut varier selon le niveau d'études.
Ce test n'est pas spécifique d'une étiologie de TNCM et ses résultats dépendent de l'éducation du patient, mais c'est un moyen simple pour évaluer les fonctions cognitives et de relation. Il peut être utile au suivi clinique. L'association d'un score du MMSE faible et de troubles du comportement n'est pas systématique, des troubles du comportement pouvant être présents chez des patients ayant un score élevé.
Test de l'horloge**
** D'après International Journal of Geriatric Psychiatry, Kirby M., vol. 16, nº 10, 2001.
Ce test a pour but de dépister de façon très rapide les troubles de la mémoire et de la compréhension (troubles cognitifs, fonctions exécutives, praxies visuo-constructives).
Il faut bien expliquer l'objectif et le déroulement du test à la personne testée et s'assurer qu'elle a des capacités de communication et de coopération suffisantes pour que l'interprétation soit fiable.
Il n'y a pas de limite de temps pour réaliser ce test.
Dessiner le cadran d'une horloge.
Diviser mentalement l'horloge en 4 cadrans contenant 3 nombres chacun. Les nombres doivent être disposés dans le bon cadran, par exemple 1, 2, 3 dans le cadran supérieur droit.
Choisir une heure à représenter et demander au patient de placer les chiffres et les aiguilles correspondant sur le cadran. Le score maximum est de 7 points (1 par proposition dans la liste ci-dessous). Il est pathologique si < 6 points.
Les nombres (arabes ou romains) de 1 à 12 sont représentés.
Les nombres sont placés dans le bon ordre.
Les nombres sont placés en position correcte.
Les 2 aiguilles sont présentes.
L'heure est indiquée.
Le nombre cible des minutes est indiqué.
Les aiguilles sont dessinées dans des proportions correctes (l'aiguille des heures est plus petite que celle des minutes).
Suivi pluridisciplinaire
Le médecin traitant est au cœur de la prise en charge, qui nécessite des compétences pluridisciplinaires associant gériatre, neurologue ou géronto-psychiatre, en relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient. Un plan de soins et d'aides, réévalué régulièrement, doit être mis en place : prise en charge thérapeutique, médico-socio-psychologique coordonnée du patient et de son entourage, accompagné de mesures juridiques éventuelles. Cette prise en charge nécessite une coordination avec les acteurs sociaux, en particulier familiaux, et des compétences spécifiques de la part des soignants, notamment pour réagir face aux troubles du comportement.
La prescription de psychotropes n'est pas recommandée en première intention et sans évaluation préalable en cas d'opposition, de cris, de déambulations. Elle est parfois justifiée, pour une période aussi courte que possible, lorsque les autres thérapeutiques sont d'efficacité insuffisante, notamment quand la sévérité des troubles met en danger le patient, altère son comportement, ou est une menace ou une source importante de souffrance pour son entourage. Il est alors recommandé de les utiliser en synergie avec les techniques non pharmacologiques.
Les interventions non médicamenteuses, initiées ou réalisées par un personnel spécialisé, représentent l'élément essentiel de la prise en charge :
aide à domicile ;
prise en charge orthophonique, kinésithérapique, stimulation cognitive, prise en charge des modifications comportementales (musicothérapie, thérapie de réminiscence, luminothérapie, etc.) ;
soutien aux aidants : association de famille, centre local d'information et de coordination (CLIC), plateformes territoriales d'appui (PTA), accueil de jour.
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber les troubles. Il est conseillé, dans la mesure du possible, de maintenir les repères existants.
Suivi médical et paramédical des patients vivant avec un trouble cognitif
Constater
Souligner le positifAlerte, risque et piste d'action
Médicaments
Pas d'erreur, pas d'oubli par le patient/entourage (médicaments, posologie) : le patient et l'entourage maîtrisent seuls ou avec une aide extérieure le traitement médicamenteux.
L'entourage est formé aux risques liés aux changements de prescription (introduction ou retrait d'un médicament).
Erreur, oubli, événement indésirable grave.
Réviser l'ordonnance, former l'aidant et renforcer l'accompagnement infirmier, etc.
Reprendre l'information sur les médicaments à marge thérapeutique étroite, notamment chez la personne âgée (diurétiques, anticoagulants, antidiabétiques, antalgiques, etc.).
Comorbidités Maladies chroniques stables avec suivi médical organisé. Le diagnostic de TNC est partagé avec les spécialistes qui prennent en charge le patient.Contact avec les spécialistes dans le respect du secret professionnel pour s'accorder sur les priorités médicales, les objectifs thérapeutiques et les médicaments indispensables.
Activité physique (périmètre de marche, qualité de l'équilibre et de la marche, nutrition, iatrogénie, facteurs de risque cardiovasculaire)Elle est régulière, adaptée. Il n'y a pas de troubles de la marche ou de l'équilibre ou de chutes. Le médecin encourage cette activité.
Chutes ou diminution de l'activité physique : rechercher les causes possibles avec l'entourage et les intervenants au domicile.
Prévention active des chutes.
Contacter le kinésithérapeute ou les spécialistes du handicap et de la chute.
Autonomie fonctionnelle et vie socialeInterventions de réhabilitation adaptées aux choix et préférences du patient. Elles sont suivies et bien acceptées par le patient et l'entourage. Elles sont perçues comme utiles par ces derniers. Si diminution de l'autonomie fonctionnelle ou de la vie sociale : un point est nécessaire avec les intervenants au domicile, les spécialistes de la réhabilitation (ergothérapeute ou équipe ESA*), psychologue, orthophoniste, ou spécialistes du handicap, etc.
Qualité de vie, du sommeil, de l'appétit, de la relation avec l'aidant, etc.Hygiène et conditions de vie sont adaptées, ainsi que le logement. L'entourage est formé, empathique, maîtrisant les techniques de communication et d'apaisement.Quelques signes d'alerte : distorsion entre le vécu de l'aidant et le vécu de l'aidé ; perte de poids (dénutrition) ; changement d'attitude, troubles émotionnels majorés, etc.
État psychique de l'aidant et de l'aidéAbsence de trouble psychique chez l'aidant et le patient ou de troubles comportementaux chez le patient.Proposer un suivi psychologique pour l'aidant, pour le patient, évaluer la relation aidant/aidé comme cause possible des troubles psychocomportementaux.
Hospitalisation programmée L'équipe hospitalière est informée ; la prise en charge est adaptée pour réduire le risque de syndrome confusionnel et de perte d'autonomie. La sortie est préparée et l'aidant accompagné. Il existe un risque de syndrome confusionnel et de dépendance au cours d'un séjour hospitalier (dépendance iatrogène). Anticiper la sortie et ne pas trop solliciter l'aidant.
Passage aux urgences ou hospitalisation non programmée
Prendre les mesures pour réduire le risque de dépendance iatrogène et préparer la sortie d'hospitalisation.
Favoriser l'admission directe dans un service plutôt qu'un passage par les urgences (contact avec le médecin de la filière adaptée).
Revoir causes et circonstances de l'hospitalisation. Adapter, le cas échéant, la surveillance et les soins à domicile.
* Équipes spécialisées Alzheimer (voir site pour-les-personnes-agees.gouv.fr).
Prise en charge des troubles psychocomportementaux
Des symptômes psychologiques et comportementaux sont souvent présents dès le début de la maladie, notés par l'entourage comme un changement de caractère (irritabilité, apathie, retrait, indifférence, signes anxieux ou dépressifs). La fréquence et la sévérité des troubles dépendent de la personnalité préexistante, de la maladie causale et du stade évolutif de la maladie. Ils sont à la fois l'expression des lésions neuronales et un mode d'expression face aux troubles psychocognitifs. Quand ils se chronicisent, les symptômes psychologiques et comportementaux deviennent une charge importante pour l'entourage et l'aidant principal, avec risque d'épuisement. Ils sont alors une des premières causes d'entrée en institution.
Ces symptômes appartiennent pour beaucoup à la sémiologie des troubles mentaux et peuvent être non spécifiques (angoisse, souffrance psychique, apathie, dépression, délire, hallucinations, manifestations phobiques ou obsessionnelles, troubles du comportement alimentaire, violences ou déviances de tous ordres). Survenant principalement après 60 ans, ils sont pris en charge par les gériatres et les géronto-psychiatres.
Agressivité verbale ou physique
La survenue d'agressivité doit en faire rechercher les causes et circonstances, en particulier un effet iatrogène (baisse ou arrêt des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, de la dopamine, etc.). La prise en charge, en lien avec les spécialistes des TNC et un géronto-psychiatre, consiste en première intention à mettre en place psychothérapie et formation/soutien psychologique de l'entourage et des professionnels. En cas d'échec et si l'agressivité est irréductible et menaçante malgré des mesures non pharmacologiques, un traitement antipsychotique à faible dose pourrait être utilisé à court terme lorsqu'il existe un danger potentiel pour le patient lui-même ou pour autrui. De même, ces médicaments pourraient être administrés à faible dose et à court terme, lorsque les troubles du comportement s'accompagnent de symptômes psychotiques (délires, hallucinations). L'efficacité et la tolérance des antipsychotiques sont variables selon les individus et leur prescription implique une surveillance clinique et biologique adaptée ainsi qu'une première évaluation clinique à un mois. La prescription d'antipsychotiques doit être réévaluée régulièrement. En effet, des études épidémiologiques ont montré une augmentation de mortalité chez les patients traités par antipsychotiques conventionnels et atypiques (ANSM, décembre 2008).
Pour une sédation urgente, si un traitement per os n'est pas envisageable, le midazolam en sous-cutané, dont la demi-vie est de 30 minutes, est utilisé hors AMM à l'hôpital ou en HAD (aucune benzodiazépine injectable à demi-vie courte n'a une AMM dans cette indication). La posologie doit être adaptée en fonction du poids du patient, de l'état de dénutrition, de l'effet recherché, de l'état de gravité et des médicaments associés, en particulier des dépresseurs du SNC. Les benzodiazépines injectables à demi-vie longue, entre 30 et 150 heures (diazépam, clorazépate), sont également difficiles à utiliser chez les personnes âgées du fait notamment d'un risque de somnolence prolongée.
Anxiété crépusculaire, agitation verbale (cris) ou motrice (déambulation)
Ces troubles sont fréquents et à l'origine de prescriptions inappropriées de psychotropes, notamment de benzodiazépines. Après avoir éliminé une cause somatique ou psychique, ils peuvent être considérés comme un mode de réaction à l'environnement ; la démarche consiste à rechercher des facteurs déclenchants et à explorer la relation aidant/aidé.
La première ligne de traitement est une prise en charge psychocomportementale et environnementale du patient et de l'entourage :
compréhension du symptôme et de la maladie, compréhension partagée entre patient, entourage et soignant ;
formation de l'entourage à la prévention des facteurs déclenchants, aux thérapies de médiation et d'apaisement ;
soutien psychologique de l'entourage et des soignants : faire le deuil d'une relation antérieure/se mettre en situation de résilience ;
adaptation de l'environnement : ne pas aller voir le patient uniquement quand il crie, ne pas s'opposer à la déambulation et sécuriser le périmètre de déambulation, par exemple.
Si l'agitation ou l'anxiété restent mal tolérées malgré les thérapies psychocomportementales, un traitement ponctuel par antidépresseurs sérotoninergiques (à faibles doses et progressivement croissantes) peut être proposé. Le patient sera revu dès le premier mois de traitement. L'efficacité et la tolérance sont à contrôler car les effets sont variables selon les individus et les molécules.
En cas d'échec de cette deuxième ligne de traitement, un géronto-psychiatre doit être consulté, qui permettra de proposer un autre traitement pharmacologique.
Apathie
L'apathie peut apparaître très tôt, dès la phase initiale (changement de comportement, d'attitudes), et précéder les déficiences cognitives. La personne malade a du mal à initier toute action, mais elle s'y engage si elle y est encouragée et accompagnée. Souvent négligée, cette manifestation contribue à majorer le repli sur soi, l'isolement social, et aggrave les troubles cognitifs. Certains patients évitent les activités pour ne pas se mettre en échec ; il est essentiel de bien comprendre les mécanismes en jeu pour recréer les conditions d'une meilleure interaction avec l'environnement. La prise en charge comprend une information (compréhension du symptôme et de la maladie), une formation de l'entourage à domicile (réaction adaptée) et l'accès à des activités adaptées au sein des accueils de jour ou Pôles d'activités et de soins adaptés (PASA).
Désinhibition/comportement langagier, sexuel ou alimentaire inapproprié
Ces manifestations, plus fréquentes dans les troubles neurocognitifs frontotemporaux ou en cas de syndrome frontal marqué, sont très douloureusement ressenties par l'entourage, les intervenants professionnels et le patient s'il est conscient de ses troubles.
La prise en charge doit être graduée, en lien avec les spécialistes des TNC. Après avoir écarté un effet iatrogène (dopamine, inhibiteur de l'acétylcholinestérase, etc.), les thérapies psychocomportementales à destination du patient et de l'entourage restent la première ligne de traitement. Si elles sont insuffisantes, on y associera un antidépresseur de la classe des inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (effet dépresseur sur la libido) ou un médicament régulateur de l'humeur, avec une efficacité variable des molécules selon les individus. Cette démarche implique une surveillance clinique et biologique adaptée et une première évaluation clinique à un mois.
Hallucinations/idées délirantes
Il s'agit de perceptions et d'interprétations altérées de l'environnement : elles peuvent être visuelles, auditives, gustatives, voire tactiles. Ces manifestations sont à l'origine de prescriptions inappropriées d'antipsychotiques. Il faut, dans un premier temps, rechercher un possible trouble d'origine sensorielle (cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire liée à l'âge, troubles auditifs) ou une origine médicamenteuse (agonistes de la dopamine dans la maladie de Parkinson). Il est également nécessaire d'écarter la possibilité de confabulations (scènes oniriques en lien avec des souvenirs autobiographiques), un trouble de l'identification (imposteur) ou une altération de l'état général (trouble du transit, infection, déshydratation).
La stratégie thérapeutique, appliquée en lien avec les spécialistes des TNC, consiste, en 1re intention, en une prise en charge psychocomportementale du patient et de l'entourage : analyse du vécu et des conséquences de l'hallucination sur le patient et l'entourage, recherche des facteurs déclenchants, exploration de la relation aidant/aidé, thérapie de réassurance et psychothérapie pour le patient, soutien psychologique pour l'entourage et les soignants.
Si les hallucinations ou délires sont toujours mal tolérés, avec des conséquences délétères pour le patient, peuvent être associés à la prise en charge psychocomportementale : en premier lieu un antidépresseur, en second lieu la rispéridone (à faibles doses) après avoir exclu une MCL. Enfin, s'il s'agit d'hallucinations ou de délires associés à une MCL, la rivastigmine ou la clozapine (risque d'agranulocytose) peuvent être prescrites après avis spécialisé. Tous ces médicaments seront initiés à faible dose progressivement augmentée. La balance bénéfice/risque doit être régulièrement évaluée. L'arrêt doit aussi être progressif. Toute prescription de neuroleptique/antipsychotique doit être précédée d'un contrôle cardiaque (ECG).
Signes dépressifs/dépression ou signes anxieux
Le traitement de ces symptômes ne diffère pas de celui des autres patients. Si la psychothérapie est insuffisante, un antidépresseur sérotoninergique en monothérapie est prescrit. S'il existe des signes anxieux graves, un antidépresseur associé à un anxiolytique à faible posologie en traitement de courte durée pourra être proposé dans un deuxième temps.
Troubles du sommeil
Fréquents et délétères pour l'entourage, les troubles du sommeil sont à l'origine de prescriptions inappropriées de psychotropes, notamment de benzodiazépines. Il est important de rechercher des troubles associés (angoisse crépusculaire, signes anxieux ou anxiété, signes dépressifs ou dépression, déambulation, agitation, cris, problème somatique), dont la prise en charge est plus globale.
Les règles d'hygiène autour du sommeil doivent être appliquées : lumière et éclairage suffisants dans la journée, limitation de la sieste diurne, activité physique, etc. Ces mesures, qui imposent un changement d'habitudes, peuvent être mises en œuvre par des programmes d'éducation thérapeutique du patient et de l'entourage. En cas d'échec, la luminothérapie peut être envisagée, après avis ophtalmologique. Les médicaments pouvant être prescrits sont la mélatonine, un hypnotique (zopiclone, zolpidem), ou une benzodiazépine à demi-vie courte à faibles doses (en respectant les précautions en termes de durée de traitement limitée et de surveillance particulières chez la personne âgée). Lire Insomnie de l'adulte.
Il faut savoir rechercher et évoquer des troubles du sommeil paradoxal, manifestation fréquente, parfois inaugurale, dans la maladie à corps de Lewy (MCL). Par la nature potentiellement dangereuse de ces troubles (agression du conjoint, chute du lit, somnambulisme), un avis spécialisé est nécessaire pour proposer une prise en charge adaptée incluant notamment l'entourage (information, conduite à tenir). Les médicaments à envisager dans ce cas sont la mélatonine en préparation magistrale ou commercialisée, ou la rivastigmine.
Dans la maladie de Parkinson, la prescription de dopamine peut être à l'origine des troubles du sommeil. Une diminution de la posologie, si elle est possible, peut réduire leur fréquence ou leur sévérité. Le clonazépam peut être utilisé dans ce contexte.
Prise en charge en institution
Elle dépend de nombreux facteurs : médicaux, sociaux, économiques, etc.
Outre le degré de sévérité du TNCM, c'est la notion de dangerosité du patient, pour lui-même et pour son entourage, qui importe dans la décision d'une prise en charge institutionnelle. Le passage en EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) doit préserver l'intérêt du patient et celui des aidants.
Il existe différents types d'institution : EHPAD conventionnel (ouvert), EHPAD spécialisé dans la maladie d'Alzheimer et pathologies apparentées (fermé), UHR ou Unité d'hébergement renforcée (fermée, destinée aux patients souffrant des troubles du comportements les plus graves).
La suite de cette rubrique est réservée aux professionnels de santé libéraux et pharmaciens d'officine exerçant en France (en activité, étudiants ou retraités), et disposant d'un compte valide.

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